Les années 80 ont été marquées par un formidable essor des greffes d’organes, en particulier du foie, du cœur et des poumons. Le prélèvement d’organes, limité jusqu’alors aux reins, s’est modifié : le concept de prélèvement multi organes s’est banalisé. Parallèlement, des progrès importants dans la conservation ont permis de prolonger les durées d’ischémie froide de certains organes (notamment le foie) sans dégrader leur valeur fonctionnelle. Mais, en dépit d’efforts constants menés par les équipes de transplantation pour développer les greffes, la pénurie d’organes reste un problème inquiétant.

CONSERVATION DES ORGANES

Le but principal de la conservation d’organes est de maintenir la viabilité des différents organes ex vivo pour une période de temps qui peut aller jusqu’à 48 heures, suffisante pour le transport éventuel des organes du centre préleveur vers les centres transplanteurs, leur attribution selon le degré d’urgence, de priorité ou de meilleure compatibilité tissulaire, l’utilisation de tous les organes prélèvables. La gestion de ces organes est très différente selon qu’il s’agit d’un organe vital comme le cœur le foie et le poumon, ou du rein pour lequel un retard a la reprise de fonction du greffon est tolérable grâce au recours a l’hémodialyse.

Principe de la conservation : la réfrigération

En normo thermie (37 °C) l’interruption de la vascularisation d’un organe (ischémie) entraine la nécrose cellulaire rapide. L’ischémie chaude, lorsque l’organe n’est plus perfusé par le sang du donneur mais n’est pas encore réfrigéré, est une période très mal tolérée et ne doit pas dépasser quelques minutes. La protection des organes contre les lésions dues à l’ischémie chaude repose sur la réfrigération, car la diminution de la température des tissus entraine un effondrement de leurs besoins énergétiques (les besoins en O2 à 5 °C sont à 5 p. 100 de leur valeur à 37 °C) L’ischémie en hypothermie ou ischémie froide dure depuis le lavage réfrigérant de l’organe jusqu’a sa reperfusion chez le receveur. Elle ne stoppe pas totalement le métabolisme cellulaire, mais ralentit les vitesses des réactions enzymatiques et retarde la mort cellulaire. Le support biochimique des modifications cellulaires provoquées par l’ischémie froide est le suivant : inactivation de la pompe à sodium par le froid et par le déficit en ATP avec pénétration intracellulaire de sodium puis d’eau et gonflement cellulaire ; modification du métabolisme du glucose qui ne peut plus suivre la voie hautement énergétique de la glycolyse aérobie intégrée au cycle de Krebs normalement producteur d’électrons réducteurs permettant les phosphorylations oxydatives au niveau des chaines respiratoires mitochondriales et la régénération d’ATP. Au cours de l’ischémie froide, le métabolisme s’oriente vers la glycolyse anaérobie, génératrice d’acide lactique avec acidification tissulaire, rupture des membranes lysosomales et destruction cellulaire par les enzymes lytiques libérées ; lors de la reperfusion, l’oxygène est transformé en radicaux libres de type peroxydes et superoxydes, très toxiques pour les membranes cellulaires.

Les techniques de réfrigération reposent sur la perfusion hypothermique des vaisseaux afférents au greffon à l’aide d’une solution à 4°C,

• soit in situ, lors d’un prélèvement sur donneur en état de mort cérébrale. Les organes sont lavés et réfrigérés dans le corps du donneur avant leur explantation, en substituant au moment de l’arrêt circulatoire la perfusion du liquide réfrigérant à la circulation sanguine. Cette perfusion supprime toute ischémie chaude ;
• soit ex vivo, lors d’un prélèvement sur donneur vivant. Immédiatement après la déconnexion, l’artère du greffon (ou la veine porte dans le cas du foie) est perfusée par simple gravité en jugeant l’efficacité sur la décoloration de l’organe et la clarté du retour veineux.

Le greffon est ensuite conservé :

• soit par simple immersion de l’organe dans un liquide maintenu entre 4 et 8 °C, technique la plus répandue, simple, peu couteuse et efficace quel que soit l’organe considéré. Le greffon baignant dans son liquide de conservation est hermétiquement et stérilement placé dans un récipient protégé par un emballage en plastique stérile et enfoui dans de la glace pilée au sein d’un conteneur isotherme ;
• soit par perfusion continue hypothermique, technique réservée aux greffons rénaux, nécessitant un appareillage sophistiqué et dont le bénéfice n’apparaît qu’au-delà de la 48 ème heure de conservation et pour 24 heures supplémentaires. Le rein est canulé et perfusé en permanence selon un mode pulsatile par une solution réfrigérante oxygénée, avec contrôle constant de la tempèrature, de la pression de perfusion et des caractéristiques biochimiques.

Liquides de conservation

Les conséquences délétères de l’ischémie froide peuvent être atténuées par la composition de solutions réfrigérantes de conservation. Les liquides de conservation permettent de réduire l’œdème cellulaire en rétablissant une pression osmotique extracellulaire, de prévenir l’acidose intracellulaire, de limiter l’expansion de l’espace interstitiel lors de la perfusion de l’organe ainsi que les lésions de reperfusion dues aux radicaux libres accumulées.

L’UTILISATION HABITUELLE DES SOLUTIONS DE CARDIOPLÉGIE
L’utilisation des solutions de cardioplégie, riches en potassium et hyperosmolaires, dans la chirurgie a cœur ouvert, a été étendue à la conservation du greffon cardiaque. Leurs performances moyennes autorisent des durées de conservation de 3 à 6 heures seulement.

  Solutions d’Euro-Collins

Mise au point par l’équipe de Collins pour conserver les greffons rénaux, cette solution a une forte osmolarité liée à des concentrations élevées en glucose et en potassium. Cette solution adoptée à l’échelon européen facilite les échanges, en particulier de reins, entre centres de transplantation et autorise des délais de conservation de 48 heures pour le rein. Elle est beaucoup moins performante pour les greffons hépatiques et pancréatiques, qui ne peuvent être conservés en toute sécurité que 6 à 8 heures. Le glucose, principal imperméant de l’Euro-Collins, est mal adapté à la conservation hépatique. En effet, il pénètre dans les hépatocytes, ou sa phosphorylation en glucose-6-phosphate est inactivée par la glucokinase ; cette enzyme n’étant pas inhibée par le glucose-6-phosphate, le glucose est rapidement métabolisé en acide lactique. Dans le rein, au contraire, la phosphorylation du glucose est sous la dépendance d’une hexokinase soumise au rétrocontrôle négatif du glucose-6-phosphate : l’autorégulation du métabolisme du glucose explique la meilleure tolérance de la solution d’Euro-Collins par le rein.

  Solution de l’université du Wisconsin (Solution UW)

Mise au point par l’équipe de Belzer et Southard à Madison, la solution UW a permis de porter la durée de conservation hépatique de sécurité à 15 heures et d’augmenter les échanges de pancréas et de foie entre les différents centres. Son efficacité dans la conservation des greffons cardiaques est en cours d’évaluation.

PRÉLEVEMENT D’ORGANES

Jusqu’à présent, l’espèce humaine est le seul réservoir d’organes prélevables en vue de transplantation. Ces prélèvements s’effectuent chez le sujet en état de mort cérébrale et parfois chez le donneur vivant.

Chez le sujet en mort cérébrale

Un cœur, deux poumons, un foie, un pancréas, deux reins, un segment intestinal et des tissus divers sont potentiellement disponibles dans le cadre d’un prélèvement multi organes

  Mort cérébrale

Le sujet en mort cérébrale est un cadavre dont l’activité cardiaque est temporairement conservée par un mécanisme reflexe à l’étage sous-encéphalique, et dont l’activité respiratoire et la stabilité hémodynamique sont maintenues artificiellement de manière transitoire. Quelle que soit l’étiologie (traumatisme crânien, hémorragie intracrânienne, anoxie cérébrale), le substrat physiopathologique de la mort cérébrale est le même : constitution d’un œdême cérébral tel que la pression intracrânienne devient supérieure a la pression intraluminale des vaisseaux cérebraux. II s’ensuit une nécrose ischémique irréversible du cerveau et du tronc cérébral [1].

La destruction du système nerveux intracrânien entraîne :

• la libération des centres médullaires sous-jacents permettant à un automatisme médullaire de s’exprimer, d’où la persistance possible des reflexes ostéo-tendineux et un signe de Babinski ;
• la suppression des stimuli centraux des centres inspiratoire et expiratoire, du centre cardio-moteur avec baisse de la compétence myocardique par réduction de l’inotropisme, et de chémo- et baro-récepteurs dont les arcs reflexes sont detruits, interrompant l’activité du centre vasoconstricteur et entraînant une vasoplégie ;
• la destruction du centre thermorégulateur hypothalamique : la perte thermique de l’ordre de 1 °C par heure résulte d’une diminution de la thermogénèse par arrêt de la production de chaleur métabolique et par diminution du travail musculaire associée à un accroissement de la thermolyse périphérique liée à la vasoplégie ;
• des troubles métaboliques et des anomalies de la perméabilité membranaire liés au ralentissement circulatoire, à l’hypoxie tissulaire, à l’hypothermie, à l’inhibition des ATPases membranaires et à l’acidose. Il en résulte des perturbations hydro-électrolytiques avec hypo-kaliémie, des troubles de l’équilibre acido-basique avec tendance à l’égalisation des pH intra et extracellulaire, et au niveau rénal un diabète insipide par diminution de la sécrétion d’ADH, liée à l’altération du diencéphale et à la destruction de l’axe hypothalamo-hypophysaire. La polyurie s’accompagne d’une hyperkaliurie et d’une hyper natrémie. La perméabilité membranaire accrue augmente la lactacidorachie ;
• des perturbations hémodynamiques avec hypovolémie secondaire à la déshydratation, à la vasoplégie et à la chute de l’ADH (antidiuretic hormone, hormone antidiurétique) et une défaillance myocardique, caractérisée par une tendance à la bradycardie qui peut favoriser une fibrillation ventriculaire et une altération de la contractilité, une chute du débit cardiaque, une hypotension systémique, une insuffisance circulatoire généralisée débutant par les reins, le pancréas, le foie [2].

Le diagnostic de mort cérébrale est évoqué cliniquement devant un coma profond aréactif avec :

• abolition de toute activité dans les territoires des nerfs crâniens ; les reflexes cornéens et photomoteurs sont abolis avec une mydriase bilatérale aréactive ; par contre, une activité médullaire peut persister (reflexes ostéo-tendineux, reflexes cutanés plantaires, priapisme) ;
• abolition de la respiration spontanée, vérifiée par une épreuve de débranchement du respirateur de 15 minutes.

Le diagnostic de mort cérébrale est confirmé par le tracé électro-encephalographique nul, soit deux tracés EEG isoélectriques enregistrés chacun pendant 20 minutes (avec au moins 10 électrodes et trois niveaux de sensibilité) à 3 heures d’intervalle. Le silence électro-cortical dépourvu de toute réactivité aux stimulations auditives ou nociceptives est un critère fiable de mort cérébrale si les conditions techniques sont rigoureusement mises en œuvre. Cet examen est un document médico-légal indispensable selon la circulaire Jeannerey d’avril 1968. D’autres examens complémentaires, non indispensables au plan médico-légal, peuvent apporter une aide au diagnostic : potentiels évoqués, modifications du liquide céphalo-rachidien, avec augmentation significative des ASAT (aspartate aminotransférase) et des LDH (lacticodeshydrogénase), artériographie cérébrale qui fournit la preuve de l’arrêt circulatoire artériel.

  Prise en charge médicale du donneur avant et pendant le prélèvement

Afin de maintenir pendant 12 à 24 heures, jusqu’au prélèvement, une oxygénation et un état hémodynamique satisfaisants dans des conditions d’asepsie rigoureuse, le donneur est équipé : électrocardioscope, sonde d’intubation trachéale, sonde gastrique, sonde vésicale, sonde thermique, cathéter artériel radial, sonde de Swan-Ganz dans l’artère pulmonaire, accès veineux central, 2 voies veineuses périphériques. La surveillance de la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la diurèse horaire, la pression veineuse centrale (ou pression artérielle pulmonaire) est couplée à la surveillance biologique des urines et du sang toutes les 6 heures. L’assistance ventilatoire est obligatoire, les centres de commande du tronc cérébral étant détruits. Le malade est intubé, ventilé avec une FiO2 de 40 p. 100 de manière à garder une PaO2 supérieure à 100 mmHg et une PaCO2 entre 30 et 40 mmHg. La liberté de l’arbre trachéo-bronchique est assurée par des aspirations bronchiques effectuées aseptiquement.

La pression artérielle systolique est maintenue au-dessus de 100 mmHg par remplissage vasculaire (albumine, plasma frais, concentrés érythrocytaires) et l’hématocrite doit rester supérieure à 30 p. 100. La pression veineuse centrale doit se maintenir entre 5 et 10 cmH2O. Si, dans ces conditions, l’état hémodynamique reste précaire, le recours aux catécholamines est indiqué (dopamine a doses inférieures a 6 pg/kg/min, puis dobutamine). La diurèse est compensée volume à volume en alternant sérum glucose à 2,5 p. 100 et sérum salé à 0,9 p.100. L’apport électrolytique tend à corriger l’hypokaliémie, l’hypocalcémie et l’hyper natrémie. En cas de polyurie supérieure à 500 cl, la vasopressine peut être administrée.

Les infections, en particulier pulmonaires, sont prévenues par une antibioprophylaxie ciblée sur les entérobactéries et le staphylocoque doré.

  Validation du donneur

L’étape initiale de l’organisation d’un prélèvement multi organes permet de vérifier l’absence de contre- indication au prélèvement d’un ou de plusieurs organes. Les données suivantes sont analysées :

• âge du donneur ;
• cause de la mort cérébrale ;
• recherche d’antécédents d’hypertension artérielle, de diabète, d’une affection hépatique chronique ou aigüe, de tout autre antécédent médico-chirurgical, les notions de toxicomanie ou d’homosexualité étant importantes à connaitre ;
• examen clinique recherchant des stigmates de contusion thoracique ou abdominale avec mesure de la taille, du poids et du périmètre basithoracique du donneur ; prélèvements biologiques sanguins et urinaires mesurant les fonctions rénales, hépatiques, pancréatiques avec sérologies des virus de l’hépatite B, VIH et CMV, hémocultures, prélèvements trachéaux et urinaires pour examen bactériologique ;
• ECC et radiographie du thorax, échographie cardiaque au moindre doute ;
• échographie abdominale à la recherche d’un épanchement péritonéal, d’un hématome sous-capsulaire ou intra parenchymateux du foie, et précisant les dimensions de cet organe ;
• groupage sanguin et typage HLA.

Au terme de ce bilan peuvent apparaître des contre-indications au prélèvement d’ordre général ou spécifiques d’un organe :

• critères généraux d’exclusion (cancer sauf tumeurs cérébrales primitives ; infection évolutive non éradicable dont l’infection due au virus VIH) ;
• critères d’exclusion du prélèvement rénal (âge supérieur à 60 ans, pathologie uro-néphrologique préexistante, fonction rénale altérée malgré une réanimation correcte, hypertension artérielle sévère, diabète) ;
• critères d’exclusion du prélèvement cardiaque (âge supérieur à 45 ans, en fonction de l’urgence de la greffe ; pathologie cardiaque associée, mauvaise hémodynamique malgré une réanimation correcte) ;
• critères d’exclusion du prélèvement hépatique (âge supérieur à 55 ans à discuter en fonction de l’urgence, pathologie hépatique associée, anomalie majeure de la biologie hépatique).

  Démarches médico-légales

Les prélèvements d’organes sur des patients en état de mort cérébrale sont autorisés en France par le décret n° 78-501 du 31 mars 1978 pris pour l’application de la loi du 22 décembre 1976 (loi Caillavet) et publié au Journal Officiel du 4 avril 1978. La loi, appliquant la conception du consentement présumé., fait de tout sujet décédé un donneur d’organe potentiel, si celui-ci ne s’est pas opposé à cette procédure de son vivant. Elle fait aussi obligation aux médecins d’informer les proches du donneur de l’intention de prélever les organes, puisqu’ils sont les dépositaires privilégiés des volontés exprimées par le défunt, verbalement ou par écrit. Le refus de la famille n’a pas théoriquement à être pris en compte s’il ne s’accompagne pas de justifications affirmant la position personnelle du donneur.

Le coordinateur, selon la loi, doit informer du prélèvement le directeur de l’hôpital, faire signer le constat du décès par deux médecins avant l’entrée en salle d’opération, prévenir le Procureur de la République si, à l’origine du coma dépassé, il y a crime, suicide, accident du travail ou toute autre raison pouvant justifier une autopsie médico-légale et recevoir l’autorisation signée du tuteur légal dans les cas d’un mineur ou d’un incapable.

  Logistique du prélèvement

Le coordonnateur est chargé d’informer les équipes locales de prélèvement et France Transplant dès que le diagnostic de mort cérébrale est posé. France Transplant, association Loi 19OI fondée en 1969 par le professeur J. Dausset et reconnue d’utilité publique le 18 décembre 1978, a été récemment intégrée dans l’Etablissement français public chargé des greffes d’organes, mais aussi de moëlle et de tissus.

L’organisation du prélèvement contribue à prendre en charge le malade pour lequel l’indication de transplantation a été posée : avant la greffe, en assurant son inscription sur la liste d’attente nationale dont elle assure l’accessibilité 24 heures sur 24 et la mise a jour ; au moment du prélèvement et de la greffe, en assurant la coordination du prélèvement, l’attribution des greffons, la logistique de communication, la saisie informatique des données ; après la greffe, en assurant la mise à jour du Registre national des transplantations. La répartition des organes est faite par des secrétariats permanents de régulation avec sept sections régionales qui repartissent les organes dans le respect de règles nationales pour chaque organe selon différents paramètres : groupe sanguin ABO, typage HLA, adéquation de poids donneur/receveur. degré d’urgence, ancienneté d’inscription sur la liste, priorité des multi-greffes. Les priorités absolues sont d’abord prises en compte. En l’absence de priorité absolue, l’ordre de choix est local, puis en cas d’absence de receveur correspondant aux critères retenus, le choix est régional et si besoin national vers une autre région ou vers l’étranger.

  Technique chirurgicale du prélèvement d’organes

Face à la pénurie de greffons, la règle est de prélever, chez un même donneur, le plus grand nombre possible d’organes transplantables. La technique chirurgicale parfaitement rodée permet une intervention facile le plus souvent, parfois cependant émaillée d’incidents conduisant à la perte d’un ou de plusieurs organes. Les difficultés sont liées à l’instabilité hémodynamique, aux anomalies de la distribution vasculaire, aux incidents lors de la perfusion et aux fautes d’asepsie.

Après installation du donneur en décubitus dorsal, l’incision standard est une sterno-laparotomie médiane cervico-pubienne. L’équipe thoracique, après avoir ouvert le péricarde, apprécie l’état du cœur. Les chirurgiens viscéraux vérifient l’absence de tumeur, de foyer infectieux ou de malformation grave susceptible de contre-indiquer tout ou partie du prélèvement ; ils évaluent la qualité des organes et recherchent des anomalies vasculaires. Cette phase d’exploration engage lourdement la responsabilité du préleveur. Les organes sont ensuite disséqués après réfrigération des organes abdominaux et préparation des reins. Une partie du rétro-péritoine est exposée en décollant le colon droit et le duodéno-pancréas, en décrochant la racine du mésentère en direction de l’angle duodéno-jéjunal tout en épargnant la veine mésentérique inférieure qui est utilisée pour la perfusion portale. Aorte et veine cave inférieure sont disséquées immédiatement au-dessus des vaisseaux iliaques. Ces manœuvres préparent le temps ultérieur de canulation. La palpation des deux loges rénales s’assure de l’absence d’anomalie.

La préparation du foie est recuite à l’ouverture de la vésicule biliaire et à son lavage par du sérum physiologique, à la canulation de la veine mésentérique inférieure.

La préparation du pancréas est plus souvent segmentaire. Dans ce cas, la section entre ligatures des ligaments gastro-colique, gastro- splénique et spléno-colique précède la libération de la rate. La rate est tenue comme une poignée pendant la suite de la dissection, pour ne pas traumatiser le pancréas. Le bord supérieur est libéré jusqu’à la jonction tronc cœliaque/artère splénique. La racine du méso colon transverse est abaissée et le bord inférieur du pancréas est dégagé jusqu’à la veine mésentérique inférieure. Les autres temps seront réalisés après réfrigération. Dans le cas de la préparation du pancréas total, après libération du pancréas gauche dans les mêmes conditions que lors du prélèvement du pancréas segmentaire, est effectué le décollement duodéno-pancréatique jusqu’au plan aortique antérieur. Le contrôle des éléments du pédicule portal, du pédicule mésentérique supérieur sous l’isthme pancréatique, des afférences artérielles du pancréas et l’agrafage du quatrième duodénum sont effectués sous réfrigération.

La préparation du coeur comprend l’ouverture et la suspension du péricarde, la libération de l’aorte thoracique avant le départ du tronc brachio-céphalique et la libération des veines caves supérieure et inférieure intra-péricardiques.

a) Canulations et clampages

Apres héparinisation du donneur, l’équipe cardiaque met en place la canule de cardioplégie dans la racine de l’aorte. Si les poumons sont prélevés, une canule de pneumoplégie est installée dans l’artère pulmonaire. Dans le même temps, l’équipe abdominale a canulé l’aorte abdominale à sa terminaison, la veine porte et enfin la veine cave inferieure sous-rénale pour la décharge. Après clampage des veines caves intra-péricardiques, de l’aorte thoracique et supra-cœliaque, le cœur est rapidement arrêté par la perfusion rapide du liquide de cardioplégie. La mise en route des perfusions aortique et porte à gros débit et l’ouverture de la décharge cave permettent le lavage du pancréas, du foie et des reins. La ventilation assistée est arrêtée.

b) Explantation des organes

• Le cœur ou le bloc cœur-poumons est prélevé en premier lieu. Après arrêt de la perfusion aortique, section des veines caves supérieure et inférieure, la masse ventriculaire est réclinée vers le haut, pour sectionner les veines pulmonaires gauches, l’artère pulmonaire à sa bifurcation, les veines pulmonaires droites. L’oreillette gauche est ensuite séparée de son accolement péricardique et la section de l’aorte au ras du clamp finit de libérer le greffon cardiaque, qui est immédiatement immergé dans du liquide de cardioplégie a 4 °C, puis stérilement et hermétiquement isolé.
• Le prélèvement hépatique vient en deuxième lieu, après avoir passé 2 à 3 litres de perfusion aortique et 1 à 2 litres de perfusion portale. La voie biliaire principale et l’artère gastroduodénale sont sectionnées au ras du pancréas céphalique. L’artère hépatique commune est disséquée jusqu’à l’artère splénique, qui est sectionnée au ras de son atterence cœliaque. L’artère coronaire stomachique est également sectionnée, à moins qu’une artère hépatique gauche n’impose le prélèvement de la totalité du pédicule de la petite courbure. Le tronc coeliaque est disséqué jusqu’à son implantation aortique, après section du ligament arqué. La veine porte est prélevée en continuité avec un segment de veine mésentérique supérieure, après section de l’isthme pancréatique. Si le pancréas est aussi prélevé, la veine porte est sectionnée à mi chemin entre le bord supérieur du pancréas et sa bifurcation. Un segment aortique englobant l’ostium du tronc cœliaque ou les ostia du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure en cas d’artère hépatique droite est découpé. La veine cave inférieure sous- hépatique est sectionnée au-dessus des veines rénales. Au-dessus du foie, la veine cave intérieure est prélevée avec une large collerette diaphragmatique. Le foie prélevé, disposé dans une bassine contenant du liquide de conservation à 4 °C, est généralement relavé avec 1 litre de cette solution avant d’être conditionné pour le transport.
• Le prélèvement pancréatique segmentaire est très rapide. La section de l’isthme pancréatique recouvre la jonction spléno-portale qui est découpée en ménageant un patch périostial. La préparation ultérieure comprendra la splénectomie et la fermeture de la tranche de section après injection immédiate ou différée de néoprène. La prévention des thromboses veineuses est assurée par la confection d’une fistule artério-veineuse distale. Si le pancréas total est prélevé, il faut, au lieu de sectionner l’isthme, agrafer le quatrième duodénum et sectionner ensuite les vaisseaux mésentériques supérieurs sous l’isthme du pancréas.
• Le prélèvement rénal est simplifié par l’extraction préalable du foie et du pancréas. Le prélèvement monobloc est le plus souvent pratiqué. La loge rénale gauche est ouverte par décollement du colon gauche et incision du méso-colon gauche. Les deux uretères sont sectionnés au niveau pelvien. L’aorte et la veine cave inférieure sont sectionnées entre les sites de canulation et les ligatures sous-jacentes. Les deux reins et les deux uretères sont soulevés et le clivage se fait de bas en haut, pour ne pas léser les artères rénales parfois adhérentes au plan postérieur. Le monobloc est examiné sur table et les deux reins sont séparés par section longitudinale des gros vaisseaux. Il est possible de prélever et conditionner chaque rein séparément après repérage des ostia des artères rénales par voie endo-aortique et découpe des collerettes correspondantes.
• Les étapes finales permettent de prélever des ganglions mésentériques et la rate (réservoirs de lymphocytes pour les épreuves de compatibilité immunologique). Les deux artères iliaques ainsi que les veines sont extraites. Les segments artériels permettent la réunification du système artériel hépatique ou pancréatique, ou autorisent une implantation aortique de l’artère hépatique du greffon lorsque celle du receveur est de mauvaise qualité. Les veines iliaques permettent un branchement de la veine porte du greffon sur la veine mésentérique supérieure du receveur en cas de thrombose de la veine porte ou un allongement de la veine porte parfois indispensable en cas de prélèvement du pancréas. La fermeture pariétale est particulièrement soigneuse.

Chez le donneur vivant

Les prélèvements d’organes sur donneurs vivants non apparentés ne sont pas autorisés en France. Seuls sont pris en considération les donneurs apparentés, volontaires au sein de la proche famille du receveur. La loi Cavaillet n° 76-1181 du 22 décembre 1976 précise les conditions juridiques du prélèvement d’organes sur un donneur vivant apparenté majeur ou mineur. Un individu majeur et sain d’esprit est libre de faire don de ses organes. Il doit être totalement informé par le médecin des risques qu’il encourt. Le consentement libre et éclairé du donneur doit être recueilli devant le président du Tribunal de grande instance.

Quel que soit l’organe, l’intervention chez le donneur est précédée d’un bilan visant à s’assurer de l’absence d’incompatibilité ABO avec le receveur, de l’intégrité anatomique et de la valeur fonctionnelle de l’organe qui sera prélevé et de l’organe restant, de la réalité du consentement et de l’état psychique du donneur, de l’absence chez lui de maladie transmissible ou de facteur de risque opératoire. Les principales étapes du bilan sont : l’entretien entre médecin, donneur(s) potentiel(s) et receveur (si adulte) ; l’interrogatoire et l’examen clinique ; le groupe ABO, le typage HLA et le cross match ; l’étude de la fonction rénale ou hépatique ; les sérologies VIH, HBV, CMV, candidose, toxoplasmose, aspergillose ; la radiographie de thorax ; l’ECG ; l’artériographie rénale ou cœlio-mésentérique.

Dans le cas du rein, la bonne compatibilité tissulaire entre donneur et receveur, la qualité du greffon et la pénurie actuelle en greffons peuvent justifier le prélèvement d’organes chez un donneur vivant apparenté. Plus récemment, le prélèvement du lobe hépatique gauche a été pratiqué pour greffe chez l’enfant. Le prélèvement du pancréas caudal n’est de pratique courante que dans l’équipe de Minneapolis.

  Prélèvement du rein

En France en 1990, 2,5 p. 100 des greffes rénales ont été réalisées à partir de donneurs vivants. La technique est sensiblement identique à celle d’une néphrectomie classique. Le greffon est confié à l’équipe de transplantation pendant que s’achève la fermeture de la plaie opératoire du donneur. Le prélèvement rénal peut être également pratiqué par voie antérieure transpéritonéale, intéressante du côté droit du fait de la brièveté de la veine rénale. Les suites opératoires du donneur sont régulièrement simples, autorisant la sortie au 7e jour.

  Prélèvement du lobe gauche hépatique

Avec l’amélioration spectaculaire de ses résultats, la transplantation hépatique est devenue une méthode thérapeutique proposée à un nombre croissant de patients présentant une hépatopathie irréversible. Dans le but de réduire encore le risque de décès des enfants en attente de transplantation, le prélèvement du greffon hépatique chez le père ou la mère, technique complémentaire de l’utilisation de greffons de cadavre entiers ou partiels, s’est imposé.

PERSPECTIVES

Victime de son succès, la transplantation d’organes est en crise : l’inadéquation entre le nombre des patients en attente et le nombre des organes prélevés chez des patients en état de mort cérebrale est manifeste. Faute de solutions alternatives, la proportion des patients qui vont mourir dans l’attente d’un organe salvateur ne cesse de s’accroitre. C’est ce contexte de pénurie, associé au développement fulgurant des nouvelles biotechnologies qui donne un second souffle à la recherche dans le domaine de la xeno-transplantation, dont l’obstacle majeur reste encore le rejet. Lorsqu’une ressemblance génétique existe entre donneur et receveur (espèces concordantes), les caractéristiques du rejet sont semblables à celles du rejet aigu d’allogreffe, la réponse immune étant principalement de type cellulaire avec une réaction humorale modérée. Au contraire, les greffes entre espèces éloignées (discordantes) sont à l’origine d’une réaction violente de type humoral aboutissant à la destruction rapide du greffon, du fait d’une lyse des cellules endothéliales avec agrégation plaquettaire et activation du système du complément et du système de la coagulation. Ces phénomènes présentent une forte similitude avec les rejets suraigus observés en transplantation clinique.