LYMPHOME PRIMITIF DU MÉDIASTIN

Ils représentent 6 à 10% des LNH de l’adulte. Ils sont localisés dans le médiastin antéro-supérieur où ils occupent le second rang après la maladie de Hodgkin (la MDH représente 50% des lymphomes primitifs du médiastin). Il s’agit d’une atteinte lymphomateuse limitée au médiastin, avec ou sans extension aux organes avoisinants et aux aires ganglionnaires de drainage (ganglions sus-claviculaires..). Une atteinte médiastinale est par ailleurs détectée dans 15-25% des lymphomes périphériques.
L’âge médian est de 30 ans et il existe une légère prédominance féminine. Le premier signe de révélation est une masse médiastinale (>10 cm de diamètre transversal dans 70% des cas). Les symptômes cliniques thoraciques sont : une toux, des douleurs thoraciques, une dyspnée, une dysphonie, un syndrome cave supérieur. La découverte d’un LNH médiastinal sur une radiographie pulmonaire systématique est plus rare (<5%). Les localisations intrathoraciques associées de la plèvre, du péricarde, du poumon ou de la paroi (disparition du liséré graisseux extrapleural) sont fréquentes. Le diagnostic repose sur la biopsie médiastinale.
Les LNH du médiastin ont une histologie qui varie selon l’âge. Chez l’enfant et l’adolescent, il s’agit de lymphome lymphoblastique T ou de lymphome de Burkitt. Chez l’adulte, les lymphomes lymphoblastiques T sont rares. Les lymphomes diffus à grandes cellules avec sclérose sont les plus fréquents. Leur point de départ serait thymique (cellules lymphoïdes B non circulantes et résidentes dans les zones médullaires). Il s’agit d’une volumineuse masse non encapsulée, dense avec zones de nécrose. Les cellules tumorales ont un cytoplasme clair et il existe une compartimentalisation par des faisceaux de collagène (fibrose jamais annulaire comme dans la MDH). Il existe associées des cellules tumorales d’aspect centroblastique ou multilobées ou clivées (grands centrocytes) mêlées à des immunoblastes. Les cellules tumorales sont CD20+, CD45+, CD10-, ,CD21-, CD23+/-, CD30-/+. Il faut éliminer les diagnostics de MDH, de thymome et dysgerminomes (séminomes).
Les autres formes de LNH primitifs du médiastin sont le lymphome à grandes cellules anaplasiques et le lymphome immunoblastique. Il existe d’exceptionnels lymphomes primitifs médiastinaux de bas grade de malignité et de type MALT dérivant du thymus.
Le problème est le diagnostic des lésions résiduelles médiastinales après traitement (50%). Le diagnostic repose sur la scintigraphie au gallium (les lésions actives fixent le gallium : sensibilité de 86% ; spécificité de 100%) ou plus récemment sur la tomodensitométrie à émission de positons ( TEP ou PET-Scan) plutôt que sur la biopsie de la lésion résiduelle. L’index IPI reste applicable pour le pronostic. Le traitement comporte une polychimiothérapie, une intensification thérapeutique si IPI ≥ 2, la place de la radiothérapie médiastinale reste à définir, la prophylaxie méningée est à réaliser.

LYMPHOME SPLÉNIQUE

Si l’atteinte splénique d’un lymphome est fréquente, les lymphomes primitifs de la rate ne représentent que 0,5 à 2% des LNH. Il existe une splénomégalie sans adénopathie superficielle, éventuellement associée à des adénopathies intra-abdominales, à une infiltation médullaire et/ou sanguine et/ou hépatique. Les étiologies sont des lymphomes B et lymphomes à cellules T périphériques et NK [1].

Caractéristiques immunophénotypiques des lymphomes B spléniques

LYMPHOMES PRIMITIFS EXTRA GANGLIONNAIRES

Les lymphomes primitifs extra ganglionnaires sont à l’origine de 24 à 48% des LNH. Seront envisagés ici les lymphomes primitifs extra ganglionnaires, c’est-à-dire révélés par une localisation lymphomateuse extra ganglionnaire.

Les lymphomes cutanés primitifs

On distingue des lymphomes cutanés à cellules T et à cellules B.

  Lymphomes T.
On distingue :

• les lymphomes T épidermotropes caractérisés par un envahissement de l’épiderme (mycosis fongoïde, syndromes apparentés, papulose lymphomatoïde et syndrome de Sézary) ;
• les lymphomes à grandes cellules CD30+ ;
• les lymphomes T de haut grade de malignité.

• Lymphomes T épidermotropes
  • Le mycosis fongoïde. Il s’agit d’un lymphome indolent, se manifestant par trois formes cliniques :
    • le mycosis fongoïde classique progressif : première phase d’érythème prémycosique (plaques érythémato-squameuses bien limitées et persistantes, non infiltrées et prurigineuses, touchant les fesses, les cuisses et les seins chez la femme) ; deuxième phase des plaques infiltrées (souvent sur les bords initiaux des lésions) accompagnée d’un prurit intense ; la troisième phase est celle des tumeurs.
    • la forme érythrodermique très prurigineuse avec intervalle de peau saine, une alopécie et parfois des adénopathies ;
    • la forme tumorale en peau saine ;
    • parfois atteinte palmo-plantaire hyperkératosique.

La biopsie cutanée montre un infiltrat dermique en bande avec épidermotropisme en cellules T, de phénotype CD4+, isolées ou groupées en microabcès de Pautrier. La maladie reste longtemps une maladie purement cutanée, puis devient ganglionnaire, l’atteinte médullaire est rare et l’évolution est possible en lymphome à grandes cellules à un stade avancé de la maladie. Le pronostic dépend de l’étendue des lésions, du type clinique de l’atteinte cutanée, et de la présence d’une atteinte extra-cutanée.
Le traitement est d’abord local (puvathérapie, caryolysine locale). Pour les formes agessives, une polychimiothérapie devient nécessaire (ESHAP) ± suivie d’une chimiothérapie intensive chez les sujets jeunes.

Mycosis fongoïde

A- Erythème prémycosique (lésions figurées)

B- Forme érythrodermique

C- Tumeurs de mycosis fongoïde

Stadification des lymphomes cutanés à cellules T

• Le syndrome de Sézary représente 5% des lymphomes cutanés épidermotropes. Il touche les adultes de 45 à 70 ans (moyenne d’âge 63 ans). Il est caractérisé par une atteinte dermo-plantaire fissurée, une alopécie, la présence de cellules de Sézary sur le frottis (> 1 Giga/l de cellules circulantes).
  La cellule de Sézary
  

  Cellules de Sézary circulantes dans le sang. Noter l’incision nucléaire caractéristique de la cellule de Sézary

• Le lymphome cutané à grandes cellules CD30+ est défini comme une prolifération lymphocytaire de phénotype T avec > 75% de grandes cellules CD30+ sur la biopsie initiale, sans antécédent de papulose lymphomatoïde, de mycosis fongoïde ou autre lymphome cutané. Il s’agit d’une maladie avant tout de l’adulte (médiane d’âge 60 ans), les lésions sont solitaires ou plus rarement disséminées (papules, nodules, tumeurs uniques ou multiples, parfois ulcérées). Il existe un sous-type anaplasique de loin le plus fréquent et un sous-type immunoblastique. Les cellules atypiques sont en majorité CD4+, très rarement CD8 et expriment l’Ag CD25.

• Les lymphomes cutanés T de haut grade de malignité sont des lymphomes pléiomorphes et immunoblastiques qui peuvent être secondaires à l’évolution d’un mycosis fongoïde ou syndrome de Sézary. Il existe d’autres types histologiques de lymphomes T épidermotropes (des lymphomes cutanés T γδ) et non épidermotropes : lymphomes pléiomorphes à petites cellules CD30-, lymphomes cutanés angiocentriques s’accompagnant souvent de localisation extracutanée nasopharyngée ou pulmonaire.

  Lymphomes cutanés à cellules B.
Ils représentent 10-20% des lymphomes cutanés primitifs. Il s’agit de nodules ou tumeurs cutanées peu douloureuses. Les lymphomes centrofolliculaires cutanés et les immunocytomes (prolifération de cellules lymphoïdes lymphoplasmocytaires et/ou plasmocytes) sont des maladies de faible grade de malignité. Il existe des lymphomes B cutanés à grandes cellules (immunoblastiques) et des lymphomes B intravasculaires.

  Hyperplasies lymphoïdes T ou B (pseudo-lymphomes).
Les hyperplasies lymphoïdes T ou pseudo-lymphomes T peuvent être induits par une prise médicamenteuse (phénytoïne, carbamazépine, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, antidépresseurs), lésions cutanées s’accompagnant de fièvre et d’adénopathies, disparaissent à l’arrêt du médicament. Il existe d’autres étiologies (dermatoses de contact, lésions de piqûres d’insectes et arthropodes, réticulose actinique). Les hyperplasies lymphoïdes B comportent le lymphocytome cutané bénin et l’infiltrat lymphocytaire de Jessner-Kanof (jeune âge, borréliose ou site d’acupuncture, de tatouage...) (caractère polymorphe de l’infiltrat, follicules lymphoïdes avec centres germinatifs, présence de PNE et de débris nucléaires).

Les lymphomes cérébraux primitifs

Les lymphomes cérébraux primitifs (LCP) représentent 2% des LNH non ganglionnaires et 5% des tumeurs cérébrales. La médiane d’âge au diagnostic des LCP du sujet non immunodéprimé se situe entre 55 et 61 ans et il existe une prédominance masculine (sex-ratio : 1,35 à 1,5/1). L’existence d’une immunodéficience acquise (VIH, transplantations d’organes) en constitue un facteur de risque majeur (3% des patients SIDA).

  Les circonstances de découverte sont celles d’une tumeur cérébrale avec une fréquence des crises comitiales. Il existe des signes de localisation et parfois un syndrome d’HTIC. Le scanner ou l’IRM met en évidence une lésion le plus souvent unique dans la partie profonde de la substance blanche. L’atteinte est multifocale dans 20-40% des cas. Au scanner, la lésion est iso-ou hyperdense après injection. En IRM, l’aspect typique est celui d’une lésion hypodense en T1 et hyperdense en T2. La lésion prend de façon intense le gadolinium. L’examen du fond d’œil doit être systématique de même que la PL.

  Le diagnostic nécessite une biopsie stéréotaxique ou une biopsie neuro-chirurgicale. Les LCP ont toujours une architecture diffuse et dans l’immense majorité des cas présentent une infiltration à grandes cellules ou immunoblastiques, angiocentriques (les lymphomes cérébraux de faible grade représentent 10-25% des cas et sont essentiellement lymphoplasmocytaires). Le virus EBV intervient dans la physiopathologie du lymphome cérébral de l’immunodéprimé.

  La topographie du LCP et la protéinorachie (> 0,6 g/l) constituent des facteurs pronostiques importants (indice de gravité des localisations des noyaux gris centraux, paraventriculaires et en « ailes de papillon » ; localisations du tronc cérébral. Dans 10% des cas, il s‘agit d’un lymphome oculo-cérébral (atteinte intra-oculaire associée à la localisation intra-cérébrale, touchant l’uvée postérieure, la rétine et le nerf optique, parfois la choroïde, parfois l’atteinte est bilatérale.

  Au début une corticothérapie est nécessaire pour diminuer l’œdème et les signes neurologiques déficitaires. Elle sera associée à une chimiothérapie qui passe la barrière méningée (méthotrexate à forte dose ≥ 3 g/m2, cytabine à forte dose (1 à 2 g/24h), l’étoposide, le BCNU ; à une prophylaxie méningée par injection intra-thécale triple (méthotrexate, cytarabine, corticoïdes) ; à une irradiation encéphalique aux alentours de 40 Gy, malheureusement possiblement séquellogène.

Les lymphomes extra craniens de la tête et du cou

Il s’agit :

  de lymphomes primitifs de l’anneau de Waldeyer : ils sont diffus dans 80% des cas, et essentiellement de haut grade à grandes cellules, de phénotype B. L’âge médian est de 58 ans. La localisation au niveau de l’anneau de Waldeyer est également retrouvée dans les lymphomes agressifs de l’enfant. Une masse amygdalienne (28-33%), une odynophagie (48%), une dysphagie (47%) sont fréquentes en cas de localisation amygdalienne. Des symptômes auditifs (29%) ou narinaires (28%) se voient en cas d’envahissement du cavum. Une adénopathie cervicale s’observe dans 33-42% des cas des LNH du Waldeyer en dehors d’une localisation au cavum. Il peut exister de multiples localisations au niveau de l’anneau de Waldeyer (10-20%) et parfois bilatérale (10-20%). L’atteinte du tube digestif peut se voir dans 10-20% des cas, imposant sa recherche systématique par une fibroscopie oeso-gastro-duodénale voire un transit du grêle. Leur traitement doit comporter une prophylaxie méningée systématique.

  de lymphomes primitifs des cavités nasales et des sinus paranasaux : il s’agit de lymphomes agressifs de phénotype T et dans 25% des cas de lymphomes T angiocentriques (le granulome malin centrofacial). Les infiltrations sinusiennes sont responsables d’une exophtalmie, d’une tuméfaction endobuccale, de troubles visuels. Les localisations aux fosses nasales sont responsables d’obstruction, de rhinorrhée, de troubles visuels, de tuméfaction jugale ou endobuccale, d’adénopathies cervicales (17%). L’infiltration des sinus adjacents et de l’os est fréquente et est à préciser par les examens radiologiques (scanner et IRM), mais la destruction est habituellement moins importante que dans un carcinome. Les lymphomes T/NK à localisation sino-nasaux présentent une association quasi-constante avec le virus EBV et expriment LMP-1. Leur traitement doit aussi comporter une prophylaxie méningée systématique.

  les lymphomes des glandes salivaires sont rares et représentent < 5% des LNH. La plupart surviennent sur des lésions pré-existantes de sialadénite myoépithéliale et sont donc pour la majorité de type MALT avec cellules centocyte-like d’abord autour des ilots myo-épithéliaux et lésions lympho-épithéliales. Ces lésions peuvent évoluer vers un lymphome de MALT à grandes cellules mais pour porter le diagnostic de lymphome à grandes cellules, il est nécessaire de visualiser des amas de grandes cellules (ces lymphomes à grande cellules dans glandes salivaires sont rares). Quelques lymphomes T de faible grade de malignité ont été rapportés. Les ganglions de la loge parotidienne peuvent être le siège d’un lymphome sans atteinte de la glande parotide : il s’agit le plus souvent d’une atteinte ganglionnaire d’un lymphome centrofolliculaire, parfois à petits lymphocytes B. Il n’y a pas de prédominance de sexe. La révélation est une masse parotidienne (70%) (à distinguer de l’adénome polymorphe de la parotide ou de la tumeur de Warthin) ou sous-maxillaire (30%) ou par une symtomatologie auditive (5%) . Les formes localisées de lymphome indolent des glandes salivaires sont les plus fréquentes.

  les lymphomes de la thyroïde se développent avec prédilection sur une thyroïdite d’Haschimoto. Il existe un continuum entre thyroïdite et lymphome. Il s’agit presque toujours d’un lymphome B du MALT, à petites (avec lésions lympho-épithéliales par l’infiltration lymphoïde des vésicules thyroïdiennes par les cellules lymphomateuses) ou à grandes cellules. Les lymphomes de la thyroïde ont une large prédominance féminine (sex-ratioF/H : 2/1), la médiane d’âge est entre 63-66 ans. La présence d’une masse cervicale est constante : il s’agit d’un goitre diffus dans 33-60% des cas. L’augmentation de volume est rapide et peut s’associer à des troubles compressifs : dyspnée (30%), dysphagie (30%), voix rauque (9-23%), voire paralysie récurrentielle ou syndrome cave supérieur. Les signes généraux sont rares (7%). Il peut exister une adénopathie cervicale. La scintigraphie montre des nodules froids. Le scanner ou l’IRM peut montrer une infiltration des tissus mous de voisinage ou de la trachée. Le diagnostic est obtenu par biopsie à l’aiguille ou biopsie chirurgicale. L’atteinte simultanée ou ultérieure du tube digestif est signalée et à rechercher systématiquement. En cas de lymphome B à grandes cellules, il semble qu’une meilleure survie soit obtenue après exérèse chirurgicale complète (avec préservation des parathyroïdes et des nerfs récurrents) avant chimiothérapie et/ou radiothérapie qui pourrait être étendue au cou, aux creux axillaires et au médiastin.

  les lymphomes des annexes de l’œil peuvent intéresser la conjonctive, les paupières, les glandes lacrymales et l’orbite. Il s’agit de lymphome de bas grade de malignité, souvent lymphomes B de la zone marginale. Ils posent la question du diagnostic différentiel avec les hyperplasies lymphoïdes sur maladie dysimmunitaire tel un syndrome de Goujerot-Sjögren. Rarement peuvent survenir des lymphomes centrofolliculaires, lymphoplasmocytaires avec gammapathie monoclonale, du manteau ou plus tardivement des lymphomes B à grandes cellules. Ces localisations peuvent se voir à tout âge, surtout après 50 ans. Il existe une prédominance féminine. La localisation orbitaire est plus fréquente que l’atteinte conjonctivale. Les lymphomes de la conjonctive sont révélés par une masse. L’atteinte peut être bilatérale dans 15% des cas. Les localisations orbitaires sont révélées par une tuméfaction (57%), une exophtalmie (27%), une tumeur palpébrale, une diplopie, des troubles visuels. Le diagnostic est réalisé par une biopsie localisée. Des formes localisées de lymphomes de faible grade de malignité peuvent être seulement surveillées. Si le traitement est nécessaire, il est chimiothérapeutique et/ou radiothérapique. La radiothérapie est efficace, mais peut générer des séquelles oculaires (cataracte, xérophtalmie).

Les lymphomes pulmonaires primitifs

Les lymphomes pulmonaires primitifs (LPP) sont rares et représentent 3-4% des LNH extra ganglionnaires, moins de 1% des LNH et 0,5 à 1% des tumeurs pulmonaires malignes primitives. Il s’agit d’une prolifération lymphoïde clonale atteignant un ou deux poumons (parenchymes et/ou bronches) sans atteinte extra-pulmonaire mise en évidence au moment du diagnostic ou dans les 3 mois qui suivent. On distingue :

  le lymphome pulmonaire de type MALT ;

  les lymphomes pulmonaires B de haute malignité survenant souvent sur un terrain particulier : transplanté d’organe, VIH, syndrome de Goujerot-Sjögren. Il s’agit de LPP-B de type centroblastique ou immunoblastique, rarement de type Burkitt. Dans 40% des cas, les LPP-B de haute malignité surviennent sur un lymphome de MALT préexistant. Les lymphomes pulmonaires de type T périphériques sont rares (lymphomes T pléiomorphes à cellule moyenne et grande avec angiotropisme et nécrose étendue rendant le diagnostic difficile avec la granulomatose lymphomatoïde) ; il existe des plasmocytomes pulmonaires primitifs et des lymphomes intravasculaires.

  La granulomatose lymphomatoïde de Liebow est une maladie rare. Elle représente < 3% des LPP. L’âge de survenue est de 30-50 ans. Les hommes sont plus souvent atteints. Près de 90% des malades sont symptomatiques au diagnostic avec existence de symptômes respiratoires (toux, dyspnée, douleurs thoraciques, hémoptysies), une fièvre, un amaigrissement, des sueurs. L’aspect radiologique est celui d’opacités nodulaires multiples, à bords flous, bilatérales, prédominant dans les lobes inférieurs. Les nodules tendent à confluer, à s‘excaver et sont associés à des opacités alvéolaires et des atteintes microréticulonodulaires bilatérales. Il existe des manifestations extrapulmonaires par des atteintes cutanées (36-53%), des atteintes neurologiques, des lésions ulcérées des VAS, une atteinte rénale, des adénopathies médiastinales ou superficielles sont rares. Le diagnostic repose sur une biopsie pulmonaire ou extrapulmonaire. Il existe une infiltration lymphoïde infiltrant largement les parois vasculaires, infiltrat angiotrope, polymorphe, fait d’éléments lymphoïdes atypiques de grande taille, dispersés sur un fond de petits lymphocytes, d’histiocytes et de plasmocytes ; il existe de rares cellules blastiques de phénotype B, CD20+ et exprimant la protéine LMP+ du virus EBV. Il existe 3 grades histologiques : grade 1 ou angéite lymphocytaire bénigne et granulomateuse ou granulomatose lymphomatoïde pure ; grade 2 ou angéite lymphocytaire maligne et granulomateuse ou granulomatose lymphomatoïde/lymphome local ; grade 3 ou angéite lymphocytaire maligne et granulomateuse granulomatose lymphomatoïde/lymphome diffus. Les diagnostics différentiels sont : la granulomatose de Wegener (tropisme électif ORL, pulmonaire et rénal ; présence d’anticorps anticytoplasme des PNN [ANC, granulome histiocytaire pallissadique riche en cellules géantes et microabcès à PNN) ; la sarcoïdose nécrosante ; l’angéite granulomateuse et lymphocytaire bénigne. Il faut rechercher une atteinte cutanée et cérébrale par une IRM, une atteinte rénale et ORL, une atteinte ganglionnaire et médullaire. L’évolution est gravissime.

Les lymphomes digestifs

  Les lymphomes digestifs B de type occidental comprennent :

• les lymphomes B à grandes cellules : il se manifestent par des signes digestifs variables : douleurs abdominales, hémorragies, occlusions ; le diagnostic est porté par biopsies endocopiques. La tumeur détruit la muqueuse qui est ulcérée. Il s’agit d’une prolifération tumorale maligne constituée d’une infiltration lymphoïde dense, diffus, fait de cellules de grande taille, au cytoplasme basophile, aux noyaux soit arrondis non clivés de type centroblastique soit de type immunoblastique soit plus rarement à grandes cellules anaplasiques. Les grandes cellules expriment l’Ag commun leucocytaire CD45RA, les Ags CD19 et CD20, éliminant les tumeurs épithéliales malignes, les carcinomes indifférenciés du tube digestif étant rares (ils expriment la cytokératine). Le traitement est celui des lymphomes B à grandes cellules mais il faut prévenir le risque de nécrose tumorale perforative au début du traitement.

• Les lymphomes B à petites cellules : les lymphomes B à petites cellules doivent être distinguées des hyperplasies lymphoïdes localisées. L’estomac représente la topographie essentielle de ces hyperplasies, mais aussi des lymphomes digestifs (50-60% des cas). Le plus souvent, l’hyperplasie lymphoïde localisée est associée à d’autres lésions : ulcère gastrique, gastrite folliculaire, gastrite chronique à Hélicobacter pylori, mais qui fait le lit du lymphome. Dans l’intestin grêle, les lésions d’hyperplasie lymphoïde localisée sont rares et doivent être distinguées des plaques de Peyer ; les lymphomes à petites cellules doivent être distinguées de la polypose lymphomateuse. Au niveau du rectum, l’hyperplasie lymphoïde localisée est observée chez l’enfant (polype lymphoïde), les autres étiologies sont la rectite ulcéreuse, la rectite lymphoïde folliculaire : il existe toujours des follicules lyphoïdes visibles avec un centre germinatif polytypique. Le lymphome gastrique de MALT de faible malignité représente la lésion la plus fréquente des lymphomes B digestifs à petites cellules. Il peut évoluer en lymphome du MALT à grandes cellules de traitement identique à celui d’un lymphome B à grandes cellules gastrique.

• La polypose lymphomateuse représente moins de 10% des lymphomes digestifs primitifs. L’aspect endoscopique est une polypose digestive. Les lésions correspondent à celles du lymphome du manteau folliculaire : l’atteinte colique est constante, l’atteinte du grêle fréquente, l’atteinte gastrique possible. Il s’agit d’une prolifération monomorphe de cellules lymphoïdes de petite taille, à noyaux clivés, à cytoplasme peu abondant, groupées en nodules. Elles sont CD5+, CD23-, CD10- et expriment une IgM et IgD de surface et elles expriment la t(11 ;14) et le réarrangement JH/bcl-1. Il existe fréquemment une dissémination ganglionnaire, hépatique, splénique, médullo-sanguine (40% des lymphomes du manteau sont révélés par une atteinte digestive s’accompagnant d’une atteinte ganglionnaire, 20% des lymphomes du manteau révélés par une atteinte ganglionnaire s‘accompagne d’une atteinte digestive). La polypose lymphomateuse digestive doit être distinguée d’un lymphome centrofolliculaire du grêle (le lymphome du manteau est disséminé sur le tube digestif) et de l’hyperplasie lymphoïde nodulaire diffuse se rencontrant chez l’enfant et l’adulte, avec ou sans déficit immunitaire (les nodules réalisent une hyperplasie folliculaire polytypique avec centre germinatifs bien visibles, atteignant l’intestin grêle et le colon).

• Les lymphomes méditerranéens : il s’agit d’une infiltration lymphoïde diffuse de l’intestin grêle, sans intervalle de muqueuse saine. La maladie des chaînes lourdes α est la plus fréquente, touche le grêle et parfois le colon et l’estomac. Elle affecte les adolescents et adultes jeunes de milieux défavorisés. Les symptômes sont dominés par une diarrhée chronique (syndrome d’entéropathie exsudative) scandée d’épisodes douloureux abdominaux, de vomissements et associée à un syndrome de malabsorption sévère (hypoalbuminémie, œdème, hypocalcémie). Le transit du grêle montre aune augmentation du plissement muqueux et des images en impression digitiforme. Il existe un composant monoclonal sérique étayé par l’étude électrophorétique et immunoélectrophorétique du sérum et du liquide jéjunal. Le diagnostic est posé par biopsie duodénojéjunale. Au stade A, l’infiltrat cellulaire plasmocytaire est non invasif ; dans le stade B, l’infiltrat atteint la sous-muqueuse, les cellules plasmocytaires présentent de nombreuses anomalies cytonucléaires et des immunoblastes sont présents ; le stade C est celui d’un lymphome immunoblastique avec différenciation plasmocytaire et parfois atteinte des ganglions mésentériques.
  Au stade A, l’antibiothérapie par cyclines est efficace. Dans les cas B et C, il faut avoir recours à une polychimiothérapie de type lymphomes B. La maladie des chaînes lourdes α est considérée comme une forme particulière du lymphome du MALT, la différenciation plasmocytaire étant constante dans la maladie des chaînes lourdes a et fréquentes dans les autres lymphomes du MALT.

  Les lymphomes digestifs T siègent essentiellement au niveau du grêle. Ils représentent < 5% des lymphomes digestifs primitifs. Ils sont parfois associés à une maladie cœliaque rarement symptomatique avant le développement du lymphome. Ils sont dominés par les complications digestives à type de perforations ou d’occlusions. Parfois, il existe un syndrome de malabsorption. Les cellules lymphoïdes T infiltrent l’épithélium des glandes intestinales. Il s’agit d’un lymphome de haut grade de malignité souvent pléomorphe à grandes cellules, parfois à cellules moyennes ou immunoblastique.

  Les lymphomes hépatiques sont rarement primitifs. Il s’agit dans la majorité des cas de lymphomes B diffus à grande cellules, plus rarement de lymphomes du MALT, de lymphomes T ou de lymphomes B riches en T (présence de lésions lympho-histiocytaires ou granulomateuses au sein des espaces portes, avec nombreux lymphocytes T et cellules histiocytaires et 5-20% de cellules B néoplasiques.

Les lymphomes mammaires

Les lymphomes primitifs du sein (LPS) sont des entités rares. Il s’agit d’une pathologie de la femme.

Les LPSsurviennent à tout âge, avec cependant 2 pics de fréquence :

• le premier chez la femme jeune en âge de procréer, observé surtout en Afrique (15% des cas) : il s’agit souvent de lymphome de Burkitt, parfois bilatéraux. Il s’agit de volumineuses masses mammaires augmentantrapidementdevolume,avecunemaladie ayant tendance à donner des signes d’extension systémique.
• Le second pic survient entre 50 et 60 ans. Il s’agit d’une masse mammaire indolore avec ou sans signe inflammatoire ou plus rarement de découverte mammographique. Le diagnostic différentiel se pose avec l’adénocarcinome.

L’aspect clinique est celui d’une tumeur maligne. La tumeur est souvent plus volumineuse par rapport à l’adénocarcinome. Des adénopathies axillaires sont palpées dans 50% des cas. L’aspect mammographique est d’un ou plusieurs nodules bien limités arrondis ou polycycliques de densité homogène ou un nodule à contour flou parfois adhérent à la peau. La cytoponction est évocatrice devant la nature lymphoïde des cellules. La drill-biopsie ou le tru-cut sont souvent insuffisants et il vaut mieux réaliser un prélèvement chirurgical. Tous les sous-types histologiques de lymphomes peuvent être représentés. La majorité (74%) sont diffus et la moitié à grandes cellules ; 14% sont de type folliculaire. Il faut éliminer le carcinome canalaire infiltrant, le carcinome médullaire, l’inflammation chronique sévère et le sarcome granulocytique. Le traitement repose sur une association chimio-radiothérapeutique incluant l’aire ganglionnaire homolatérale (atteinte histologique ganglionnaire homolatérale dans 1/5 cas).

Les lymphomes testiculaires

On considère les lymphomes primitifs du testicule comme des atteintes testiculaires révélatrices. Les lymphomes à présentation initiale testiculaire représentent 0,5 à 2% des LNH. Ils prédominent chez le sujet âgé. Ils se présentent sous la forme d’une tumeur testiculaire d’augmentation rapide de volume. Les localisations d‘emblée bilatérales sont rares (<10%). Ces lymphomes sont d’histologie agressive et surtout d’immunophénotype B. Ils sont sensibles à l’association chimio-radiothéapie qui doit prendre les aires ganglionnaires iliaques et lombo-aortiques. La prophylaxie méningée est indispensable. Les lymphomes testiculaires du sujet jeune (4-12% des lymphomes avant 30 ans) sont agressifs de type Burkitt ou lymphoblastique : ils doivent bénéficier de chimiothérapies intensives de type LAL de l’enfant ou Burkitt avec une prophylaxie méningée.

Les localisations rares de lymphomes extra ganglionnaires

Il s’agit de :
  lymphomes ovariens primitifs (<1% des LNH) touchant les femmes jeunes (âge médian 38 ans) : les circonstances de découverte sont une masse abdominale ou pelvienne, des douleurs (65%) ou une masse ovarienne découverte à l’examen gynécologique (symptômes B : < 10%). L’histologie est un lymphome à petites cellules non clivées ou centrofolliculaires ou un lymphome agressif à grandes cellules.

  lymphomes du col utérin et vagin : l’âge moyen de présentation est de 40 ans (70% de femmes non ménopausées). Le motif de consultation est une métrorragie, parfois une masse vaginale, une dyspaneurie, des leucorrhées ou un frottis anormal. Il s’agit le plus souvent de lymphomes agressifs (seulement 14% de formes de bas grade). Un traitement conservateur du col peut être réalisé en cas de pathologie lymphoïde.

  lymphomes osseux primitifs : ils représentent 5% des tumeurs osseuses primitives. Ils s’observent après 45-50 ans. Ils siègent dans la métaphyse d’un os long (50%) notamment le fémur, plus rarement le pelvis (12%). L’atteinte est plus souvent unifocale. L’aspect radiologique est lytique avec ostécondensation possible. Il faut réaliser une scintigraphie au technécium. La biopsie osseuse révèle un lymphome agressif diffus à grandes cellules. Le traitement repose sur une association de chimiothérapie et de radiothérapie localisée à 40 G en cas de lésion unifocale.

  lymphomes intra-oculaires : ils sont liés à l’infiltration lymphomateuse des structures intra-oculaires (uvée, rétine, nerf optique, vitré, chambre antérieure de l’œil). Il n’existe pas d’atteinte du SNC, mais une localisation neuro-méningée associée est possible. Il existe une prédominance féminine. Il se manifeste par une uvéite chronique, d’une baisse de l’acuité visuelle, d’un flou visuel, de mouches volantes, de corps flottants. A l’examen ophtalmologique, la hyalite est constante. Le diagnostic de certitude repose sur la présence de cellules lymphomateuses dans le prélèvement du vitré (étude cytologique > étude histologique). Il faut réaliser la vitectomie à distance de toute corticothérapie. Il s’agit d’un lymphome agressif de type B. Le traitement comporte une association de chimiothérapie comportant des cures ESHAP et du méthotrexate à forte dose), suivie d’une chimiothérapie intensive (ex : thiotépa-misulban-endoxan) avec support de CSH autologues et une prophylaxie méningée systématique (12 injections intrathécales).

  localisations prostatiques (< 0,1% des LNH) et autres localisations urologiques (épididyme, urétérale) ;

  localisations rénales : le lymphome primitif du rein est d’existence discutée (pas de tissu lymphoïde dans le rein). Il s’agit toujours de localisations rénales et surrénaliennes survenant avant tout au décours de l’évolution d’un lymphome agressif, lymphoblastique ou de Burkitt.