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I Définition

Le terme de purpura définit une lésion élémentaire de la peau des muqueuses ou des séreuses caractérisée par l’extravasation spontanée du sang issu des vaisseaux de petit calibre. Il est l’expression d’une anomalie de l’hémostase primaire touchant le fonctionnement plaquettaire, vasculaire ou l’interaction entre plaquettes et vaisseaux.
Le syndrome hémorragique lié au trouble de l’hémostase primaire est un purpura est de topographie caractéristique cutanéo-muqueuse et doit conduire à un bilan étiologique aidé des antécédents familiaux, du contexte clinique de survenue, de l’ancienneté et de la sévérité des troubles, d’un bilan biologique de l’hémostase primaire (numération et fonctions plaquettaires) et de la coagulation plasmatique (TCA et temps de Quick).

II Physiopathologie

L’hémostase primaire est une succession d’évènements qui aboutit à la formation d’un agrégat de plaquettes sur la brèche vasculaire. Il s’agit d’un premier facteur fragile d’arrêt du saignement. Ce clou plaquettaire doit être consolidé par la formation d’un réseau de fibrine issu de la coagulation plasmatique.
Les intervenants de l’hémostase primaire sont : le vaisseau, le facteur Willebrand, les plaquettes et le fibrinogène.

  A Le vaisseau

L’intima vasculaire est la tunique la plus interne et est formée de l’endothélium (monocouche de cellules endothéliales) et le sous-endothélium.
L’endothélium au repos possède des activités antithrombotiques et antiadhésives : il protège contre l’activation plaquettaire et synthétise des protéines du système fibrinolytique.
Lorsqu’il est activé ou lésé, il acquiert un phénotype procoagulant, proinflammatoire par le biais de l’expression de molécules d’adhérence et l’induction de cytokines. Il déstabilise également le tonus et la perméabilité vasculaire.
Le sous-endothélium est thrombogène. Il est composé de macromolécules synthétisées par la cellule endothéliale sus-jacente : les collagènes, les microfibrilles, la fibronectine, la thrombospondine, le facteur Willebrand, les glycosaminoglycanes. Le sous-endothélium provoque l’adhésion plaquettaire.
Les fibroblastes de l’adventice vasculaire portent une protéine membranaire, le facteur tissulaire qui active la voie exogène de la coagulation plasmatique via le facteur VII.

Figure 1. Déroulement de l’hémostase primaire

  B Le facteur Willebrand (wWF) et le fibrinogène

Le wWF et le fibrinogène sont présents dans les granules α des plaquettes et le plasma. Le facteur wWF est une glycoprotéine indispensable à l’adhésion et à l’agrégation plaquettaire aux taux de cisaillement élevés du flux sanguin de la microcirculation. Dans le plasma, le facteur wWF circule sous forme de multimères de différente taille soit de 500 à 15 000 kDa. Les plus grands multimères sont plus efficaces sur le plan hémostatique. De façon physiologique, le wWF synthétisé par les cellules endothéliales contient des multimères de très haut poids moléculaire, supérieurs à ceux du plasma. Le wWF est également présent dans la matrice sous-endothéliale où il présente la conformation nécessaire à sa fixation sur la plaquette. Le wWF joue un rôle crucial dans l’adhésion plaquettaire au sous-endothélium et le fibrinogène joue un rôle important dans l’agrégation des plaquettes entre elles (Figure 1).

  C Les plaquettes

Les plaquettes résultent de la fragmentation programmée du cytoplasme des mégacaryocytes. Dans la circulation, ce sont des cellules anuclées de diamètre de 3 µm et de 1 µm d’épaisseur. Normalement elles sont séparées les unes des autres et restent à distance de la paroi vasculaire à laquelle elles n’adhèrent pas dans les conditions physiologiques. La membrane de la plaquette est formée d’une bicouche phospholipidique dans laquelle sont insérés des récepteurs pour le facteur Willebrand (récepteur glycoprotéique GPIb) et le fibrinogène (GPIIbIIIa), ainsi que pour l’ADP, le collagène, la thrombine.

Après activation, elles libèrent :

• le contenu de leurs granules α telles les protéines spécifiques de la plaquette (facteur 4 plaquettaire, β-thrombospondine) ou les protéines non spécifiques (fibronectine, thrombospondine, fibrinogène, facteur Willebrand, facteurs de croissance, inhibiteurs de la fibrinolyse, immunoglobulines) ;
• le contenu des granules denses contenant de l’ADP, du calcium et de la sérotonine.

  1 La première étape de la formation du clou plaquettaire est l’adhésion plaquettaire au sous-endothélium : le facteur Willebrand est nécessaire à cette phase de la fonction plaquettaire en favorisant un pont entre le collagène sous-endothélial et la plaquette via la GPIb (Figure 1) (il existe également une adhésion directe des plaquettes au collagène sous-endothélial via des récepteurs plaquettaires spécifiques).

  2 L’adhésion plaquettaire au sous-endothélium génère l’activation plaquettaire qui s’accompagne de phénomènes physiques et biochimiques qui vont influencer les phases suivantes de l’hémostase primaire et de la coagulation plasmatique :

• changement de forme de la plaquette (formation de sphères plaquettaires et de pseudopodes),
• sécrétion rapide du contenu des granules :
  • les recrutants des plaquettes via leurs récepteurs spécifiques à la surface plaquettaire : ADP, sérotonine et thromboxane A2 (TxA2) issu du métabolisme des prostaglandines et également puissant vasoconstricteur ;
  • les proagrégants ADP, sérotonine, fibrinogène et thromboxane A2 (la thrombine consolidera le clou plaquettaire par son puissant effet pro-agrégant) ;
  • les procoagulants : facteur V et les phosphatidylsérines membranaires exposées à la surface membranaire.
• une exposition de l’intégrine GPIIbIIIa qui, activée, fixe le fibrinogène et permet l’agrégation plaquettaire.

  3 En l’absence d’activation, la durée de vie de la plaquette est de 8-10 jours. Elles sont alors phagocytées par les macrophages spléniques et hépatiques et de la moelle osseuse.

III Diagnostic positif et étiologique des purpuras

Une anomalie de l’hémostase primaire doit être envisagée devant un syndrome hémorragique de topographie cutanéo-muqueuse.
L’examen clinique permet de distinguer :

• le purpura d’origine plaquettaire ;
• le purpura d’origine vasculaire ;
• la maladie de Willebrand.

A Le purpura d’origine plaquettaire :
le syndrome hémorragique d’origine plaquettaire

L’expression clinique d’un trouble de l’hémostase primaire dépend de l’intensité de la thrombopénie (taux de plaquettes devient inférieur à 30 Giga/l) et/ou de la thrombopathie et de facteurs aggravants associés (prises médicamenteuses antiagrégantes, âge avancé, terrain vasculaire détérioré, infection).

Le syndrome hémorragique d’origine plaquettaire s’exprime sous forme d’un purpura qui désigne une lésion élémentaire de la peau, des muqueuses et des séreuses, caractérisée par l’extravasation spontanée du sang issu des vaisseaux de petit calibre. Les lésions de purpura peuvent revêtir trois aspects : le purpura pétéchial, le purpura ecchymotique et les vibices.

Le purpura d’origine plaquettaire est :

• soit de topographie cutanéo-muqueuse (purpura cutanéo-muqueux) présentant une tendance déclive et/ou à topographie muqueuse sous forme de bulles hémorragiques de topographie jugale ou linguale, de gingivorragies spontanées ou provoquées, d’épistaxis, d’hémorragies conjonctivales, de ménorragies, d’hémorragies rétiniennes
• soit de localisation viscérale (hémorragies viscérales digestives)
• soit des hémorragies de caractère provoqué (hémorragies de section).

  a Purpura cutané

Il s’agit d’un purpura plaquettaire le plus souvent de type pétéchial : la lésion élémentaire est une tache punctiforme de la taille d’une tête d’épingle, de coloration rouge-vineux, d’apparition spontanée siégeant dans le derme, ne s’effaçant pas à la vitropression. Les éléments sont regroupés ou isolés. La topographie est ubiquitaire à tendance déclive (Figure 2). Ces lésions subissent une digestion macrophagique qui les fait évoluer vers la résorption en passant par les intermédiaires de la biligénie locale.
Son caractère récidivant provoque une dermite pigmentaire.
Un purpura ecchymotique peut être immédiatement associé au purpura pétéchial ou apparaître en décours d’évolution. Il est constitué par des macules hémorragiques spontanées ou provoquées. Au maximum, il peut prendre l’aspect en carte de géographie, en particulier quand il existe des troubles de la coagulation associés à la thrombopénie.
Les vibices sont des lésions de purpura siégeant dans les plis de flexion.

  b Purpura muqueux

Le purpura cutané peut être également associé à des hémorragie à topographie muqueuse sous forme de pétéchies ou bulles hémorragiques buccales de topographie jugale (Figure 3) ou linguale (Figure 4), de gingivorragies spontanées ou provoquées, d’épistaxis, d’hémorragies conjonctivales, de ménorragies, d’hémorragies rétiniennes (Figure 5).
La pétéchie muqueuse prend l’aspect d’une petite élevure superficielle contenant un peu de sang (bulle hémorragique). La bulle fragile s’ouvre rapidement et donne lieu à une érosion superficielle à fond hémorragique. Le purpura muqueux peut donner des signes cliniques muqueux à type d’épistaxis, de gingivorragies ou de saignement digestif.

Figure 2. Syndrome hémorragique cutané d’origine plaquettaire

Figure 3. Bulle hémorragique buccale jugale droite

Figure 4. Bulles hémorragiques extensives buccales et linguales

  c Hémorragies viscérales

Les hémorragies viscérales (digestives ou intraalvéolaires) ou cérébroméningées sont rares en l’absence de CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) et/ou de leucostase associée.
L’existence de bulles hémorragiques buccales et/ou d’hémorragies au fond d’œil (Figure 5) constituent toujours des signes de gravité et doivent faire craindre une hémorragie viscérale ou cérébro-méningée.

Figure 5. Hémorragie au fond d’oeil

  d Hémorragies de section

Il peut exister des hémorragies de section immédiates (risque pour une numération plaquettaire en dessous de 80 Giga/L), en situation traumatique ou chirurgicale.

  e Facteurs aggravants

Le syndrome hémorragique d’origine plaquettaire est aggravé par :

• une thrombopathie ;
• un trouble de l’hémostase ;
• ou une infection associée.

La tolérance de la thrombopénie dépend :

• de l’âge,
• du terrain cardio-vasculaire,
• d’un tableau infectieux associé
• ou de troubles de la coagulation. L’existence d’une CIVD et de la thrombopénie majore de façon considérable le risque hémorragique. L’existence de bulles hémorragiques buccales et/ou d’hémorragies rétiniennes doivent faire craindre une hémorragie viscérale ou cérébro-méningée.

  f Diagnostic étiologique d’un syndrome hémorragique d’origine plaquettaire

Un purpura d’origine plaquettaire est lié :

• soit à l’existence d’une thrombopénie ;
• soit à l’existence d’une thrombopathie.

• 1 Les purpuras plaquettaires par thrombopénie
  Ils seront analysés dans le chapitre des thrombopénies.

• 2 Les purpuras plaquettaires par thrombopathie
  Ils sont liés à un défaut de la fonction plaquettaire : les thrombopathies. Les thrombopathies entraînent un allongement du temps de saignement et un allongement du test in vitro de fonction plaquettaire : mesure du temps d’occlusion sur automate PFA100 (« platelet function analyser » ou PFA) [1].
  
  
  
  
  Les signes biologiques des thrombopathies sont :
  • un nombre de plaquettes normal ;
  • un temps de saignement et un temps d’occlusion sur PFA100 allongés ;
  • un TCA et un temps de Quick normaux ;
  • le taux d’hémoglobine est > 8 g/dL.

Devant l’existence d’une thrombopathie, il est essentiel de rechercher en première analyse une prise médicamenteuse interférant avec les mécanismes d’activation plaquettaire (thrombopathies médicamenteuses).
Les médicaments antiagrégants sont :

• l’aspirine, inhibitrice de la cyclo-oxygénase et de la formation du TxA2 ;
• la ticlopidine et le clopidogel, inhibiteurs de l’activation par l’ADP ;
• l’anticorps monoclonal humanisé antiGPIIbIIIa abciximab ou ReoPro®, inhibiteur de la liaison du fibrinongène à la GPIIbIIIa activée.

  Les thrombopathies acquises

Elles sont les plus fréquentes des thrombopathies. Elles sont liées soit à une prise médicamenteuse, soit à une maladie.
Elles surviennent :

• 1 soit après consommation médicamenteuse : prise d’antiagrégant plaquettaire (acide acétylsalicylique : durée d’action 8 jours) ou anti-inflammatoires non stéroïdiens (ils bloquent de façon irréversible la cyclo-oxygénase plaquettaire) ;
• 2 soit par maladie : les manifestations hémorragiques liées aux maladies sont modérées si le nombre de plaquettes est normal, plus graves s’il existe une thrombopénie associée et/ou des anomalies de la coagulation plasmatique. Il faut de méfier de tout geste chirurgical dans les syndromes myéloprolifératifs en particulier dans la splénomégalie myéloïde+++.

Les maladies responsables sont :

• les troubles de l’agrégation plaquettaire dans les syndromes myéloprolifératifs et myélodysplasiques, l’insuffisance rénale chronique (accumulation de métabolites toxiques tel l’acide guanidino-succinique ou l’urée, une hyperproduction de PIG2, un défaut de production de TxA2, une anomalie de la pompe à calcium intraplaquettaire).
• les troubles de l’adhésion plaquettaire  : syndrome d’hyper viscosité de la maladie de Waldenström ou des traitements par pénicilline à forte dose.
• les autres causes sont les maladies hépatiques, l’intoxication alcoolique aiguë, le contact avec les surfaces artificielles (circulation extracorporelle, hémodialyse..).

  Les thrombopathies constitutionnelles

Les thrombopathies constitutionnelles se traduisent par un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux de gravité variable. Il s’agit de thrombopathies constitutionnelles :

• 1 par défaut de l’adhésion plaquettaire dans le syndrome de Bernard et Soulier : c’est une maladie autosomale récessive sévère chez les homozygotes et se révélant précocement dans l’enfance. Le tableau clinique associe une thrombopénie modérée et une augmentation du volume plaquettaire. La maladie est liée à un défaut quantitatif ou qualitatif du complexe GPIb-IX-V, interdisant une interaction normale avec le facteur wWF. Le diagnostic repose sur l’absence d’agglutination plaquettaire par la ristocétine, non corrigée par l’apport de wWF. L’agrégation des plaquettes à l’ADP ou le collagène est normale, alors que l’agrégation à la thrombine est diminuée.
• 2 par trouble de l’agrégation plaquettaire dans la maladie de Glanzmann : c’est une maladie autosomale récessive, sévère chez les homozygotes. Elle est liée à une absence du récepteur au fibrinogène, la protéine GP IIbIIIa. L’agrégation plaquettaire est anormale, quelque soit l’agoniste utilisé : ADP, thrombine ou collagène.
• 3 par déficit de la sécrétion plaquettaire qui se traduit par un syndrome hémorragique modéré par défaut de stockage ou de libération des granules : il s’agit de la maladie du pool vide (déficit en granules denses et en ADP et sérotonine) et le syndrome des plaquettes grises (contenu absent des granules α) ;
• 4 par anomalie de la synthèse des prostaglandines plaquettaires : déficit de la voie des thromboxanes par déficit en cyclo-oxygénase ou thromboxane synthétase (thrombopathie par « aspirine-like »).

B les purpuras non plaquettaires ou purpuras vasculaires

Il s’agit de syndromes hémorragiques liés à une anomalie vasculaire. Ils sont en général modérés : tendance aux saignements spontanés et ecchymoses. Le temps de saignement et le temps d’occlusion sur automate PFA100 sont normaux ou allongés et les fonctions plaquettaires sont normales.
Les purpuras vasculaires comporte une anomalie vasculaire pure : il existe une fragilisation endothéliale par un processus immunologique par complexes immuns, un processus infectieux, un processus endocrinologique (hypercorticisme) ou nutritionnel (carence en vitamine C), un dépôt d’amylose.
La distinction entre les purpuras vasculaires inflammatoires et non inflammatoires se base avant tout sur l’analyse sémiologique des lésions purpuriques cutanées et des signes associés muqueux et systémiques qui l’accompagnent. Un purpura vasculaire est nodulaire et nécrotique, déclive et l’orthostatisme prolongé augmente le purpura (il est sans effet dans le purpura plaquettaire). Il n’existe pas d’atteinte des muqueuses (Tableau I).

Tableau I. Comparaison entre la sémiologie du purpura plaquettaire et vasculaire :

On distingue :
  a Les purpuras vasculaires inflammatoires : vascularites
Les purpuras vasculaires inflammatoires sont des vascularites. La biopsie cutanée montre une angéite leucocytoclasique avec dépôts d’immunoglobulines. Il existe une atteinte de petits vaisseaux responsables d’un syndrome glomérulaire, de signes articulaires et musculaires, voire de signes neurologiques.

Les étiologies sont :

• les infections streptococciques et méningococcémiques,
• le purpura rhumatoïde : vascularite à IgA survenant chez l’enfant, purpura infiltré des membres inférieurs, douleurs abdominales, des arthralgies, un syndrome glomérulaire avec glomérulonéphrite : il s’agit d’une maladie liée à un dépôt de complexes immuns dans les petits vaisseaux,
• la péri-artérite noueuse, la maladie lupique, les cryoglobulinémies mixtes et les hyperglobulinémies polyclonales.

  b Les purpuras vasculaires non inflammatoires
Les purpuras vasculaires non inflammatoires se voient lors de l’amylose (vibices ou aspect linéaire du purpura), l’hypercorticisme (le purpura souligne les vergetures- aspect pourpre), en cas de fragilité capillaire constitutionnelle (prédominance féminine, incidence familiale, ecchymoses spontanées) ou lié à l’âge (purpura sénile). La télangiectasie héréditaire ou maladie de Rendu-Osler est une maladie héréditaire autosomale dominante caractérisée par une dysplasie vasculaire spécifique : les lésions sont localisées sur le visage et les extrémités, ont un aspect en toile d’araignée.

C la maladie de Willebrand

La maladie de Willebrand est la maladie constitutionnelle de l’hémostase la plus fréquente, car elle touche 1% de la population.

  a Définition

La maladie de Willebrand est une anomalie de l’hémostase primaire, due à un déficit en facteur Willebrand, ou à une anomalie de structure de ce facteur (anomalie quantitative ou qualitative du facteur Willebrand (F wWF). C’est une maladie autosomale dominante (plus rarement récessive), qui touche aussi bien les sujets mâles que femelles.

  b Physiopathologie

Le F wWF est une glycoprotéine multimérique synthétisée par les mégacaryocytes et les cellules endothéliales, stockée dans les granules alpha des plaquettes et les corps de Weibel-Palade ds cellules endothéliales. Il est libéré dans la matrice sous-endothéliale et le plasma où il se trouve à une concentration de 5 à 10 µg/mL. L’unité structurale de base du F wWF est un monomère de 270 kDa (2050 acide aminés) comprenant plusieurs domaines fonctionnels pour sa liaison au collagène, au facteur VIII, aux glycoprotéines plaquettaires Ib et IIb/IIIa et un site de protéolyse physiologique. La multimérisation du F wWF résulte d’une dimérisation des monomères par des ponts disulfures C-terminaux puis d’une polymérisation des dimères par des ponts disufures N-terminaux.
Dans le plasma, le plus petit multimère est un dimère de 500 kDa et le plus grand polymère de haut poids moléculaire de 15 000 kDa.
Les multimères de haut poids moléculaire ont l’effet hémostatique le meilleur.
Dans les compartiments cellulaires, plaquettes et cellules endothéliales, il existe des multimères de haut poids moléculaire qui ne sont pas normalement retrouvés dans le plasma en rapport avec l’existence de leur protéolyse par une protéase spécifique de clivage du F wWF (les formes de bas poids moléculaire résultent en partie de cette protéolyse).

  c Circonstances de découverte

• 1 Syndrome hémorragique d’origine plaquettaire
  La maladie de Willebrand se traduit par des signes cliniques hémorragiques typiques des anomalies de l’hémostase primaire : saignement cutanéo-muqueux. Ces hémorragies sont : épistaxis, gingivorragies, hémorragies digestives hautes ou basses ménorragies, ecchymoses. Il n’y a jamais de purpura dans cette maladie contrairement à ce que l’on peut observer dans une autre anomalie de l’hémostase primaire comme les thrombopénies.
  Dans la maladie de Willebrand, il peut y avoir des hémorragies au cours des interventions où l’hémostase primaire n’est pas assurée par une suture : amygalectomie, adénoïdectomie, avulsions dentaires, chirurgies ORL hémorragies de la délivrance.
  Au cours d’autres interventions, il peut ne pas y avoir de complication hémorragique, si l’hémostase est assurée par une suture, ou si l’intervention est réalisée pour une pathologie inflammatoire qui augmente le taux du FwWF (par exemple appendicectomie).

• 2 Syndrome hémorragique par trouble de la coagulation
  Dans les formes sévères de maladie de Willebrand, le syndrome hémorragique d’origine plaquettaire est associé à des hémorragies identiques à celles retrouvées dans l’hémophilie : hématomes hémarthroses, ou plus rarement hémorragies intraabdominales ou rétropéritonéales.

  d Diagnostic positif

• 1 Le diagnostic biologique est affirmé devant les signes suivants :
  • allongement du temps de saignement : TS Ivy « 3 points » > 5 mn ou allongement du temps d’occlusion sur PFA100 (le nombre de plaquettes est normal)
  • allongement du TCA > 8 s par rapport au témoin (du à la baisse du taux plasmatique du facteur VIII) (le F wWF est le « chariot » du F VIII coagulant). Cet allongement du TCA est inconstant et absent dans les formes de type 1 modérées ou de type 2 sans anomalie de liaison du F VIII. A l’inverse, le type Willebrand 2N est un défaut qualitatif de liaison au F VIII mais présente une liaison normale à la glycoprotéine plaquettaire Ib : l’allongement du TCA n’est pas associée à l’allongement du temps de saignement ou du temps d’occlusion en PFA100.
  • diminution du facteur Willebrand antigène Elisa : vWF :Ag < 50 %
  • diminution du facteur Willebrand co-facteur de la ristocétine : vWF :RCO < 50 %.

Le dosage biologique du F wWF repose sur l’utilisation de ristocétine antibiotique ayant la propriété de se lier au F wWF et de provoquer l’agglutination plaquettaire. Ainsi, la vitesse d’agglutination des plaquettes normales en présence de ristocétine est proportionnelle à la quantité de F wWF présente dans le plasma. Le dosage radioimmunologique du F wWF (FwWF Ag) permet de différencier les types 1 et 3 (déficits quantitatifs) des types 2 (défiicts qualitatifs du F wWF).
Les valeurs normales de FwWF RCO et F wWFAg varient entre 50 et 150%.

• 2 Le taux de facteur Willebrand est significativement plus bas chez les sujets de groupe sanguin O que chez les sujets d’autres groupes, ce qui rend difficile le diagnostic.
  Par ailleurs, le diagnostic est rendu difficile par le fait que le facteur Willebrand est une protéine de « phase aiguë », c’est à dire que le facteur Willebrand augmente en cas d’inflammation, d’infection, d’effort physique, de prise de contraception orale, et pendant la grossesse.
  Le dosage du FwWF doit être répété avant de pouvoir infirmer le diagnostic de maladie de Willebrand devant l’existence d’un saignement anormal.

• 3 Il y a plusieurs sortes de maladie de Willebrand (tableau II)
  Tableau II.Les différents types de maladie de Willebrand :
  
  
  
  • type 1 : synthèse diminuée d’un facteur Willebrand de structure normale, type le plus fréquent (80 % des cas). VWF :Ag et vWF :RCO sont diminués dans la même proportion.
  • type 2 : la structure du facteur Willebrand de structure normale, type normal, et le vWF :RCO est diminué. Il existe plusieurs sortes de type 2 : 2A, 2B, 2N.
  • type 3 : il n’y a pas de facteur Willebrand : vWF :Ag et vWF :RCO sont voisins de zéro. Ce déficit est rare, < 1 % des cas de maladie de Willebrand.

  e Diagnostic différentiel

Il existe des syndromes de Willebrand acquis résultant d’un défaut de synthèse ou de sécrétion du F wWF par les cellules endothéliales, d’une élimination accélérée, d’une absorption sur les cellules tumorales, d’une protéolyse exagérée par la protéase ou d’un autoanticorps anti-FwWF. Il s’agit de maladies auto-immunes, de syndromes lymphoprolifératifs avec sécrétion monoclonale d’une IgM, de tumeurs ou d’angiodysplasie.

  f Traitement (Tableau III)

Le traitement de la maladie de Willebrand fait appel au Minirin (desmopressine ou DDAVP) ou aux transfusions de facteur Willebrand.
La desmopressine est un analogue synthétique de la vasopressine, il augmente de 2 à 3 fois le taux de base du FwWF en 30 minutes par relarguage par les cellules endothéliales. Il est inefficace dans le type 3. Il faut faire une étude de la réponse chez les patients présentant une maladie de Willebrand de type 1. Dans la maladie de Willebrand type 1, certains patients sont résistants à la desmopressine, raison pour laquelle il faut toujours effectuer une épreuve thérapeutique 8 jours avant. Chez les bons répondeurs, le DDAVP est le traitement de choix des saignements spontanées ou après traumatisme minime, ou en préventif d’une petite chirurgie. La desmopressine est injectée en sous-cutané (à la posologie de 0,3 µg/kg toutes les 12 heures) ou en spray nasal (Octim®).
Les concentrés en facteur Willebrand purifiés sont réservés aux sujets qui ne peuvent bénéficier de DDAVP. Avant une intervention chirurgicale, le taux de FwWF doit être voisin de 80-100% puis maintenu à 50% jusqu’à la cicatrisation complète.

Les indications sont les suivantes (Tableau III) :

• type 1 : perfusion IV de Minirin, après s’être assuré que le Minirin augmente le vWF :Ag et le vWF :RCO, et raccourcit le TS ou le temps d’occlusion chez le patient, en effectuant un test au Minirin plusieurs jours avant une intervention. Habituellement les taux de vWF son multipliés par 2,5 ou 3 après injection de Minirin. Le TS et le vWF :RCO doivent être dosés régulièrement au cours du traitement, car après la deuxième injection, le Minirin perd son efficacité pendant une semaine (tachyphylaxie) (3 injections maximales au total).
• type 2 et 3 : transfusion de facteur Willebrand.

Tableau III. Traitement de la maladie de Willebrand