NOUVEAU:MISE À JOUR 2008 DISPONIBLE EN PDF
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I Définition

Il s’agit d’une augmentation du nombre des PNE circulants : PN Eosinophiles > 0,4 Giga/l.

Polynucléaire éosinophile
Cellule granuleuse à noyau à 2 lobes et grosses granulations orangées.

II Rôle des Polynucléaires Eosinophiles (PNE)

Le taux de polynucléaires éosinophiles est mesuré dans le sang mais ils sont bien plus nombreux dans les tissus : poumon, tube digestif, peau... Leurs fonctions ne sont pas encore bien précisées : bactéricidie plus faible que les PN neutrophiles, action contre les helminthes, hypersensibilité.

Les PNE produisent de nombreux médiateurs de l’inflammation qu’ils stockent dans leurs grains cytoplasmiques : protéine basique (« major basic protein »), protéine cationique, peroxydase, platelet-activating-factor (PAF), leucotriène C4, neurotoxine. Ces substances provoquent des lésions membranaires des cellules endothéliales et augmentent la perméabilité vasculaire. Les PNE possèdent des propriétés bénéfiques de destruction des parasites et de neutralisation de l’histamine via l’histaminase l’histamine est un médiateur de l’allergie libéré par les PNB/mastocytes) mais aussi des effets cellulaires et tissulaires qui peuvent être délétères telles les lésions des cellules endothéliales et la contraction des fibres musculaires lisses.

Les substances qui attirent les PNE dans les muqueuses respiratoires et digestives sont les éotaxines 1 et 2. L’éosinophilopoïèse est dépendante de l’IL-5 élaborée par les lymphocytes T CD4+ (la réponse éosinophilique est abolie chez l’animal par la thymectomie ou les immunosuppresseurs).

III Diagnostic étiologique des hyperéosinophilies

Elles sont très nombreuses et le contexte clinique permet le plus souvent d’orienter les recherches : en premier lieu il faut rechercher une réaction allergique. L’interrogatoire précise les habitudes alimentaires, médicamenteuses, l’existence d’antécédents personnels ou familiaux d’atopie (asthme, eczéma, urticaire), l’origine géographique du patient, ses voyages, l’activité professionnelle, la présence d’animaux domestiques (chat, chien, oiseaux) dans l’entourage de proximité. Les données de l’examen clinique sont souvent pauvres sauf quand l’hyperéosinophilie relève d’une vascularite systémique ou d’un lymphome. Le myélogramme n’a d’intérêt qu’en cas d’anomalies de l’hémogramme évoquant une hémopathie aiguë (pancytopénie, présence de cellules immatures).

  A Eosinophilies secondaires

• a Contexte allergique : l’atopie
  L’incidence de l’atopie est élevée (20-30% de la population blanche).
  Sont des manifestations atopiques :
  • l’eczéma constitutionnel ;
  • les asthmes réaginiques ;
  • les manifestations de la pollinose ;
  • certaines rhinites et conjonctivites ;
  • certaines manifestations de l’allergie alimentaire et médicamenteuse (urticaire ou autre dermatose prurigineuse).

Au cours des poussées atopiques, l’éosinophilie reste le plus souvent modérée entre 0,5 et 1,5 Giga/l. Il existe une élévation fréquente du taux des IgE.

Les éosinophilies médicamenteuses représentent une cause fréquente d’hyperéosinophilies. Certains médicaments interviennent via l’induction d’une réaction allergique à expression viscérale : pneumopathies à éosinophiles (sels d’or, nitrofuranes) ; néphrites interstitielles immunoallergiques (méticilline, rifampicine, anti-inflammatoires non stéroïdiens). D’autres médicaments donnent une hyperéosinophilie modérée sans mettre en jeu une réaction allergique (allopurinol, hydantoïnes).

• b Maladies parasitaires : les helminthiases
  L’hyperéosinophilie est contemporaine de la phase d’invasion larvaire et décrit une évolution dite en « coup d’archet » :
  • ascension rapide du taux des PNE ;
  • décroissance lente en plusieurs semaines ou mois.

Le syndrome de Löffler est caractérisé par la présence d’infiltrats pulmonaires labiles liés à la migration de larves d’ascaris, d’anguillules ou de bilharzies. Les infiltrats sont durables dans le cas de migration de larves de Toxocara canis, de douves ou de filaires (éosinophilie pulmonaire tropicale). Elles sont à rechercher par un examen parasitologique des selles et des sérodiagnostics orientés selon le contexte (voyage en pays tropical ou exposé).

• 1 Helminthiases autochtones
  Chez un sujet n’ayant pas quitté la métropole, il sagit de l’oxyurose, la trichocéphalose, l’ascaridiase, la taeniase, la trichinose, la distomatose, l’hydatidose et l’impasse parasitaire à Toxocara canis (larva migrans). Les impasses parasitaires sont parfois peu symptomatiques et responsables d’hyperéosinophilies > 10 Giga/L. Ces parasitoses sont décelables par les examens sérologiques.

• 2 Helminthiases exotiques et cosmopolites
  Chez un sujet ayant quitté la métropole, l’anguillulose, l’ankylostomiase et l’ascaridiase sont cosmopolites. D’autres helminthiases sont limitées à certaines aires géographiques :
  • Afrique du Nord et Proche-Orient : bilharziose urinaire, hydatidose, filariose lymphatique (vallée du Nil), dracunculose (vallée du Nil, Mauritanie, Arabie Saoudite, Iran) ;
  • Afrique Noire : biharziose urinaire, digestive ou génitale, loase (Nigeria, Angola, Cameroun, Zaïre, Guinée), une onchocercose (Ghana, Côte-d’Ivoire, Haute-Volta et zone intertropicale), une dracunculose, une filariose lymphatique ;
  • Caraïbes et Amérique du Sud : bilharziose digestive (Petites Antilles, Saint-Domingue, Porto Rico, Brésil, Venezuela, Surinam, Guyane) ; une filariose lymphatique (Colombie, Venezuela, Surinam, littoral brésilien) ; une onchocercose (Mexique, Guatemala, Colombie, Venezuela, Surinam) ;
  • Océan Indien : bilharziose urinaire (La Réunion, Ile Maurice) ; une filarisose lymphatique et une dracunculose (Indes et Pakistan) ;
  • Extrême-Orient : bilharziose intestinale et hépatosplénique, une distomatose, une filariose lymphatique.

Si le cycle évolutif du parasite aboutit à l’émission d’œufs ou du parasite lui-même, l’examen parasitologique des selles est informatif :

• parasitoses cosmopolites : ascaris, trichocéphale, oxyure (scoth test de Braham), grande douve du foie, taenia ;
• certains parasitoses tropicales : anguillule, ankylostome, douve de Chine, biharzies intestinales.

Dans le cas contraire, d’autres méthodes diagnostiques doivent être utilisées : recherche d’œufs de Schistosoma hematobium dans le culot urinaire, de filiaires sanguicoles (Wucheria bancrofti, Brugia malayi, Loa-loa) sur le frottis sanguin, de microfilaires du derme (Onchocerca volvulus) par une biopsie cutanée exsangue, les bilharzies intestinales ou urogénitales (Schistosoma mansoni, Intercalatum) par une biopsie de muqueuse rectale, la trichinose par une biopsie musculaire.

Les examens sérologiques sont utiles en phase d’invasion de la bilharziose, de la distomatose avant l’émission d’œufs dans les selles ou les urines, ou pour les parasites en impasse parasitaire chez l’homme (hydatidose, toxocarose), et en cas de trichinose et de filariose.

• c Maladies dysimmunitaires : vascularites et maladies systémiques
  • Connectivite dont surtout les vascularites : péri-artérite noueuse, Granulomatose de Wegener ;
  • Maladie de Churg-Strauss, pneumonie à éosinophiles, fasciiite à éosinophiles (syndrome de Shulman).
  • L’hyperéosinophilie est importante mais reste au second plan des symptômes de ces affections.

• d Hémopathies lymphoïdes
  L’hyperéosinophilie dépend d’une stimulation de la sécrétion d’IL-5 directement ou indirectement par les cellules lymphoïdes malignes. Il s’agit de proliférations T ou s’accompagnant d’une réaction cellulaire de ce type dans les lymphomes T ganglionnaires ou cutanés (syndrome de Sézary, mycosis fongoïde), lymphome T angio-immunoblastique, maladie de Hodgkin. Il est exceptionnel que l’hyperéosinophilie soit révélatrice mais peut annoncer une rechute.

  B Eosinophilies Primitives

• Associée à une myélémie dans le cadre d’un syndrome myéloprolifératif.
• Associée à une blastose dans le cadre d’une leucémie aiguë myéloblastique.
• Le syndrome hyperéosinophilique idiopathique.

Le syndrome hyperéosinophilique idiopathique

I Définition

Selon les critères de Chusid, le syndrome hyperéosinophilique idiopathique (SHI) se définit comme un tableau associant :

• un taux de PNE > 1,5 Giga/l pendant ≥ 6 mois (ou décès avant 6 mois avec signes et symptômes du SHI) ;
• avec des anomalies morphologiques des PNE (dégranulation, vacuolisation, hypo ou hypersegmentation), des granulations azurophiles ou basophiles ;
• sans arguments associés pour une hyperéosinophilie secondaire ;
• accompagné de symptômes ou signes d’atteinte tissulaire et viscérale.

Ce syndrome est observé chez les sujets jeunes, très souvent masculins.

II Présentation clinique

Les manifestations de la maladie sont avant tout liées aux lésions tissulaires engendrées par les PNE. Il s’agit de lésions endothéliales (fibrose endomyocardique) et lésions neurologiques (prédominantes sur les nerfs périphériques avec multinévrites sensitivomotices) ou d’autres atteintes viscérales (cutanées, pulmonaires, digestives).

Les signes révélateurs sont :

• des signes généraux à type d’asthénie ou fièvre ;

• des signes fonctionnels d’atteinte tissulaire :
  • atteinte cardiaque : à type d’insuffisance valvulaire ou cardiaque, ou de coeur thromboembolique (le tableau rappelle celui de l’endocardite de Loëffler) ;
  • atteinte pulmonaire à type de toux non productive, de douleurs thoraciques et d’infiltrats diffus ou interstitiels parenchymateux pulmonaires et d’infiltrats éosinophiles, possibilité de pneumopathie interstitielle avec possibilité d’épanchements pleuraux et constitution d’une fibrose pulmonaire ;
  • atteinte neurologique centrale (convulsions, confusion mentale, coma, paralysies d’origine centrale) ou atteinte neurogène périphérique surtout sensitive ou tableau de myosite ;
  • atteinte cutanée à type d’angioedème ou d’urticaire, de nodules ou de papules érythémateuses ;
  • il existe d’autres atteintes viscérales gastro-intestinales, oculaires, rhumatologiques, rénales.

La protéine basique des PNE est impliquée dans la genèse des lésions neurologiques, de l’angio-œdème et dans le dépôt endocarditique .

• De signes physiques à type d’hépatosplénomégalie.

III Diagnostic positif

Il rejoint les 4 critères de Chusid.
L’évolution est chronique ≥ 6 mois, mais on n’attendra pas ce délai pour traiter.

Frottis sanguin dans un syndrome hyperéosinophilique chronique

IV Diagnostic de gravité

On distingue :

  A Le SHI chronique bénin

Il est caractérisé le plus souvent par une atteinte cutanée chez une femme. Il s’agit d’une forme cortico-sensible (probablement polynucléose réactionnelle sans cause déterminée).

  B Le SHI avec atteinte viscérale

Il est caractérisé par l’existence d’un angio-œdème, d’une atteinte pulmonaire, d’une atteinte cardiaque et neurologique. Il faut rechercher une atteinte clonale par le caryotype (anomalie de nombre +8) ou structurale (anomalie du chromosome 5 ou 7, anomalie du 17), l’étude du réarrangement bcr-abl est négative, il existe des arguments pour une myéloprolifération (modifications hépatospléniques), les PNE sont dysmorphiques ou non et représentent > 25% des cellules nucléées médullaires. Il s’agit d’une véritable leucémie éosinophilique chronique.

  C Le SHI avec atteinte hématologique

Il s’agit d’un tableau leucémique avec existence de signes d’insuffisance médullaire (anémie, thrombopénie, neutropénie avec susceptibilité à l’infection). Il peut exister une myélémie éosinophilique > 25% dans le sang et/ou la moelle osseuse. Il s’agit d’une phase d’accélération de la leucémie éosinophilique chronique (myéloblastes > 5% mais <30%). Il peut exister une infiltration viscérale par des formes immatures principalement éosinophilique. A l’hémogramme, la leucocytose varie entre 10 et 100 Giga/l avec 30-70% d’éosinophiles, neutrophilie associée et PNE anormaux sur les frottis : éosinophiles de grande taille, à noyaux hypo ou hypersegmentés, avec dégranulation partielle et présence de vacuoles. Une éosinophilie du LCR a été rapportée. Le myélogramme révèle 10-60% d’éosinophiles.

  D La phase blastique

La phase blastique de la leucémie éosinophilique chronique (myéloblastes > 30% dans le sang ou la moelle), accompagnée d’une aggravation de l’insuffisance médullaire. La leucémie éosinophilique chronique inclut donc les critères de Chusid auxquels s’associent des signes de myéloprolifération, des anomalies clonales (mais la recherche du chromosome philadelphie est négative) ou une myélémie éosinophilique ou un excès de myéloblastes sanguins et médullaires.

Le traitement repose sur la corticothérapie dans les faibles grades de la maladie, en cas d’échec l’hydroxy-urée ou l’interféron α.