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I Définition

Les syndromes mononucléosiques sont définis par la présence dans le sang de cellules lymphoïdes transformées semblables à celles observées in vitro par la transformation des lymphocytes sous l’effet d’un mitogène : selon le stade, ces cellules lymphoïdes activées ont une taille augmentée, un noyau rond ou excentré, une chromatine mottée, un ou plusieurs nucléoles visibles. La basophilie du cytoplasme est intense et présente un net renforcement périphérique. Certaines cellules ont un aspect proche de plasmocytes murs. Il existe un franc polymorphisme cellulaire sur un frottis bleu (Figure 1).

Figure 1. Syndrome mononucléosique
Noter le polymorphisme cellulaire et l’intense basophilie cytoplasmique avec le renforcement périphérique.

II Diagnostic positif

Le diagnostic d’un syndrome mononucléosique repose sur l’existence :

• d’une hyperlymphocytose > 4 Giga/l ;
• constituée de lymphocytes polymorphes dont de grands lymphocytes hyperbasophiles. Il peut exister des cellules moins typiques pouvant évoquer des lymphoblastes, mais le polymorphisme de la réaction mononucléosique s’oppose au monomorphisme de la réaction leucémique (Figure 2).

Figure 2. Syndrome mononucléosique

III Diagnostic étiologique

Deux causes dominent l’étiologie des syndromes mononucléosiques :

• la primo-infection par le virus d’Epstein-Barr (virus EBV) ou mononucléose infectieuse ;
• l’infection par le cytomégalovirus chez le sujet immunocompétent.

Diagnostic étiologique d’un syndrome mononucléosique _

Mononucléose infectieuse

I Physiopathologie et épidémiologie

L’infection est transmise par voie salivaire. Le virus EBV a un fort tropisme pour les cellules épithéliales et le tissu lymphoïde de la sphère oro-pharyngée (amygdales). Le récepteur membranaire de l’EBV sur les lymphocytes B est la molécule CD21. L’infection des lymphocytes B par l’EBV engendre une réponse cytotoxique des lymphocytes T contre les lymphocytes B infectées. Ce processus est à l’origine d’une transformation immunoblastique des lymphocytes T qui s’exprime dans les tissus lymphoïdes périphériques (hyperplasie lymphoïde diffuse ganglionnaire) et syndrome mononucléosique sanguin.

La primo-infection par le virus EBV est contactée dans la deuxième enfance ou à l’adolescence. Peu d’adultes sont séro-négatifs après 20 ans. L’incubation est de 30-50 jours.

II Présentation clinique

  Circonstances de découverte

Les formes asymptomatiques sont les plus fréquentes (asthénie).
Dans les cas symptomatiques, les signes pharyngés dominent (pharyngite exsudative souvent d’aspect pseudomembraneux : angine à fausse membranes on diphtérique). Il peut exister un œdème de la luette, quelques pétéchies du voile du palais en l’absence de toute thrombopénie. Il existe une polyadénopathie satellite, parfois une splénomégalie.
Des signes généraux sont possibles : fièvre, sueurs, céphalées, toux non productive, myalgies, éruption cutanée morbilliforme, surtout si il existe une prise d’amoxicilline, réaction méningée, pleuropneumopathie.

III Diagnostic positif

Il repose sur :

• l’analyse de l’hémogramme ;
• la réalisation d’un MNI-test.

  A Hémogramme

Les premiers jours, il existe une formule à prédominance lymphocytaire (parfois sans hyperlymphocytose absolue ou sans neutropénie vraie). Une semaine après le début, il existe une hyperlymphocytose progressive et modérée entre 5 et 15 Giga/l. Les cellules lymphocytaires sont hyperbasophiles (Figure 3). La correction de l’hémogramme est observée en 1 mois. L’hémogramme est par ailleurs normal ou il peut exister une anémie ou une thrombopénie immunologique.

Figure 3. Lymphocytes hyperbasophiles dans une mononucléose infectieuse

  B Les réactions sérologiques

• a Le test d’agglutination rapide sur lame : le MNI test
  Le test consiste à mettre en présence du sérum du malade des hématies de cheval formolées. L’agglutination se produit en une minute dans la mononucléose infectieuse du fait de l’existence d’anticorps hétérophiles. Ce test, si il est positif, suffit au diagnostic chez le sujet immunocompétent.
  En cas de négativité, il doit être complété par le test de Paul-Bunnell-Davidson et la recherche d’anticorps anti-EBV.

• b Le test de Paul-Bunnell-Davidson (PBD)
  Le PBD recherche la présence d’anticorps hétérophiles anti-globules rouges de mouton présents dans la MNI.

• c Le test spécifique sérologique à la recherche d’anticorps anti-EBV
  Les anticorps anti-EBV les plus précoces sont dirigés contre les antigènes capsidiques du virus VCA (« viral capside antigen »). Ces anticorps sont de type IgM puis IgG. Les anticorps dirigés contre contre les antigènes nucléaires EBNA (« Epstein-Barr nuclear antigen »)sont plus tardifs et n’apparaissent que quelques semaines plus tard. Une mononucléose en cours ou récente est certaine s’il existe des anticorps anti-VCA en l’absence d’anticorps anti-EBNA.

IV Le diagnostic de gravité

L’évolution est le plus souvent bénigne (asthénie résiduelle longue).
Il peut survenir une cytopénie auto-immune (AHAI ou thrombopénie aiguë), une hépatite cytolytique, une péricardite, une pleuropneumopathie, une méningoencéphalite exceptionnelle chez l’immunocompétent.
Chez l’immunoincompétent, l’infection peut entraîner un syndrome immunoprolifératif tantôt aiguë (syndrome de Purtillo) tantôt chronique faisant le lit du lymphome non hodgkinien de l’immunodéprimé.

V Traitement

Il se limite le plus souvent à un traitement symptomatique (antipyrétiques, antalgiques). Une brève corticothérapie est justifiée dans les complications immunologiques (auto-immunes) de la maladie.

Syndromes mononucléosiques : diagnostic étiologique

  Mononucléose infectieuse

  Autres causes virales

• Infection à CMV
• Primo infection par le VIH
• Autres étiologies virales : Rubéole, rougeole, oreillons, HSV, VZV, hépatites (notamment A), parvovirus B19.

  Etiologies infectieuses bactériennes et parasitaires

• Brucellose, rickettsioses, typhoïde
• Syphilis secondaire (associé à éruption morbilliforme non prurigineuse)
• Toxoplasmose
• Paludisme

  Etiologies non infectieuses

• Allergies médicamenteuses
• Maladies auto-immunes

La primo-infection par le cytomégalovirus

Dans la grande majorité des cas, c’est le diagnostic retenu en cas de syndrome mononucléosique à MNI test négatif. Sa prévalence atteint en moyenne 60% des individus des pays développés et près de 100% des pays en voie de développement.

Les rapports sexuels et la transfusion sont les principaux modes de contamination. Le virus infecte les leucocytes (monocytes-macrophages), les neutrophiles, les lymphocytes et les fibroblastes. La réaction mononucléosique sanguine est liée à la transformation de lymphocytes T contre les cellules infectées.

Les signes pharyngés et ganglionnaires sont absents ou très discrets. Il existe une cytoloyse hépatique, une diarhhée par colopathie. Des manifestationsneurologiques peuvent survenir (syndrome de Guillain-Barré).

Les réactions sérologiques recherche des anticorps de type IgM anti-CMV (mutiplication x 4 à 15 jours d’intervalle). La mise en évidence des antigènes viraux dans les leucocytes sanguins est positive (antigénémie pk65 du CMV ou virémie CMV). Dans tous les cas, IgM ou antigènes viraux peuvent être la traduction d’une réactivation virale à l’occasion d’une immunodépression.

La primo-infection par le CMV est bénigne chez le sujet immunocompétent et ne requiert pas de traitement spécifique. Elle peut être grave et doit être traitée (ganciclovir ou foscavir) chez l’immunodéficient.

Autres causes de syndromes mononucléosiques

Il peut s’agir :

• d’une primo-infection à Toxoplasma gondii très généralement asymptomatique ou se résumant à une réaction ganglionnaire cervicale postérieure parfois fébricule et asthénie.
• Une primo-infection VIH où il s’agit plutôt d’une réaction « mononucléosique-like » s’accompagnant d’une discrète ascension des lymphocytes T-CD8 (< 1,5 Giga/l) et une décroissance des lymphocytes T-CD4.
• La rubéole souvent plutôt responsable d’une discrète plasmocytose sanguine et médullaire.
• Les causes diverses : hépatites virales, maladie sérique, infections brucelliennes, infection à Rickettsia sennetsu au Japon, la dengue en Polynésie, la syphilis secondaire.