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La réalisation d’un hémogramme est un examen simple, peu coûteux, standardisé et automatique. Son interprétation fine nécessite parfois l’appel à l’œil du cytologiste hématologiste.

Le sang est une suspension de cellules contenues dans un liquide : le plasma. Celui-ci est constitué d’eau, de sels minéraux et de molécules organiques. Après coagulation, le plasma dépourvu de fibrinogène constitue le sérum.

I Définition de l’hémogramme

L’hémogramme est aussi appelé numération-formule sanguine. Le premier terme est le plus approprié à l’analyse réalisée car les deux versants quantitatifs et qualitatifs de l’étude sont inclus dans la terminologie « hémogramme ». En effet, l’hémogramme a pour buts de quantifier (numération) et de qualifier (frottis sanguin érythrocytaire, leucocytaire et plaquettaire).

  A Quantifier : numération des éléments figurés du sang

C’est en fait seulement ce qu’inclut la terminologie « numération-formule sanguine » qui informe sur la numération érythrocytaire, la numération leucocytaire (globale) et la numération plaquettaire. La réalisation complémentaire de la formule leucocytaire donnera, en pourcentage du nombre de leucocytes totaux, la représentativité de chaque lignée leucocytaire (lignées granuleuse, monocytaire et lymphocytaire). De cette détermination, il faudra calculer le nombre absolu de chaque élément de la lignée leucocytaire.

Exemple :

• Numération leucocytaire (globale) : 6,4 Giga/l
  • Formule leucocytaire :
    • 60% de polynucléaires neutrophiles
    • 2% polynucléaires éosinophiles
    • 10 % de monocytes
    • 28% de lymphocytes

• Numération leucocytaire spécifique (en nombre absolu) :
  • taux de polynucléaires neutrophiles : 3,84 PNN Giga/l
  • taux de polynucléaires éosinophiles : 0,12 PNN Giga/l
  • taux de monocytes : O,64 Giga/L de monocytes
  • taux de lymphocytes : 1,79 Giga/l.

Il s’agit donc de déterminer le nombre absolu par unité de volume de sang (en Giga/l) de chaque type d’éléments figurés du sang en suspension dans le plasma :

• numération des érythrocytes ou globules rouges, associée à la détermination de la quantité d’hémoglobine contenue dans les globules rouges dans une unité de volume de 100ml ; du volume moyen du globule rouge et éventuellement du calcul de la quantité d’hémoglobine dans une unité de volume de globules rouges (CCMH).
• numération des leucocytes ou globules blancs, associée à la détermination de la formule leucocytaire autorisant le calcul (indispensable à l’interprétation de l’hémogramme) du nombre absolu de chaque type cellulaire constituant la lignée leucocytaire : les polynucléaires neutrophiles, les polynucléaires éosinophiles, les polynucléaires basophiles, les monocytes, les lymphocytes.
• les thrombocytes ou plaquettes, associée à la détermination du volume moyen plaquettaire.

  B Qualifier : frottis des éléments figurés du sang

L’analyse morphologique des cellules sanguines est réalisée à la recherche d’anomalies qualitatives des cellules circulantes : c’est le frottis leucocytaire, érythrocytaire et plaquettaire.

L’hémogramme est de réalisation simple et sa normalité témoignent d’une hématopoïèse physiologique. La numération des réticulocytes est également un examen simple et utile pour l’exploration de l’érythropoïèse, leur nombre étant proportionnel à la production érythropoïétique.

Le rôle du médecin est de penser à prescrire un hémogramme devant une symptomatologie clinique évocatrice de maladie médullaire myéloïde ou lymphoïde. Il doit interpréter les résultats de l’examen. Le prélèvement est réalisé par une infirmière diplômée d’Etat ou un(e) auxiliaire médical(e) autorisée. Il est réalisé par un prélèvement de sang sur anticoagulant, veineux chez l’adulte. Chez l’enfant, le prélèvement sanguin nécessite une compétence pédiatrique et le prélèvement peut être capillaire chez le petit enfant. L’analyse est réalisée par un laboratoire d’analyses biologiques. La technique manuelle en cellule de Malassez a été remplacée par l’utilisation de compteurs électroniques plus rapides, mais qui possèdent leur limite dans la précision de la numération (marge d’erreur de 2-6% pour la numération érythrocytaire, 10-15% pour la numération plaquettaire) mais surtout dans l’analyse fine morphologique du frottis des éléments figurés du sang. Les modalités de prélèvement et la technique d’examen sont déterminantes pour la qualité des résultats de l’hémogramme.

II Indications de l’hémogramme

Les indications de la réalisation d’un hémogramme sont très vastes en pathologie médico-chirurgicale. Les indications peuvent être regroupées en six cadres selon l’existence :

• A de signes généraux (non spécifiques) à type d’altération de l’état général, d’asthénie, d’amaigrissement, ou des signes cliniques témoignant de l’activité évolutive d’une pathologie comme l’existence de sueurs nocturnes, d’un prurit sine materia.
• B d’un syndrome d’insuffisance médullaire complet ou dissocié : syndrome anémique, hémorragique ou infectieux.
• C d’un syndrome hémolytique.
• D d’un syndrome d’hyperviscosité.
• E d’un syndrome thrombotique.
• F d’un syndrome tumoral lié à une infiltration tumorale lymphoïde (manifestations d’intumescence des organes lymphoïdes) et/ou infiltration tissulaire viscérale.

  A Asthénie, altération de l’état général

Une altération de l’état général comporte une asthénie, une anorexie, un amaigrissement, une fièvre peut être présente qui peut être :

• soit spécifique ;
• soit infectieuse et secondaire à une infection bactérienne, liée à la neutropénie.

  B Syndrome d’insuffisance médullaire

L’hémogramme peut être demandé à l’occasion de manifestions d’insuffisance médullaire.
Le tableau clinique de l’insuffisance médullaire est lié à une inhibition de l’hématopoïèse normale responsable de cytopénie(s) myéloïde(s) (insuffisance médullaire).
Le tableau clinique comporte de façon plus ou moins complète :

• un syndrome anémique ;
• un syndrome hémorragique d’origine plaquettaire ;
• un syndrome infectieux d’origine granulocytaire.
• la symptomatologie propre à ces syndromes sera analysée dans les chapitres anémies, thrombopénies et neutropénies.

  C Syndrome hémolytique

Il s’agit d’un syndrome anémique additionné de signes cliniques de catabolisme érythrocytaire et de la dégradation de l’hémoglobine :

• a en cas d’hémolyse extra-vasculaire
  • splénomégalie ;
  • ictère cutanéo-muqueux ;
  • ictère néo-natal précoce
• b en cas d’hémolyse intravasculaire
  • frissons, fièvre ;
  • douleurs lombaires ;
  • hémoglobinurie ;
  • au maximum, choc hémolytique et rein de choc.

  D Syndrome d’hyperviscosité

Le syndrome d’hyperviscosité se manifeste par des signes de pléthore sanguine caractérisés avant tout par des manifestations neuro-sensorielles comme des céphalées, des acouphènes, des phosphènes, des troubles de l’équilibre ou une sensation de tête lourde, voire de somnolence. Les manifestations ophtalmologiques sont caractéristiques et surviennent précocement et permettent de demander la réalisation d’un fond d’œil. La vision est en général floue par ischémie rétinienne, la baisse de l’acuité visuelle pouvant aller jusqu’à la cécité par thrombose de la veine centrale de la rétine. Le fond d’œil retrouve des dilatations veineuses, des hémorragies rétiniennes, des microanévrismes, des exsudats et un œdème papillaire. Il peut survenir des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et/ou hémorragiques.

Il peut exister des signes généraux non spécifiques associant asthénie, dyspnée et faiblesse musculaire. Les atteintes thoraciques sont plus rares, comportant une dyspnée liées soit à une insuffisance cardiaque secondaire à l’augmentation des résistances artérielles périphériques et l’expansion volémique, des tableaux d’HTAP ont également été rapportés. Au niveau des petits capillaires cutanés, l’hyperviscosité peut entraîner un livédo réticulaire voire des nécroses digitales.

Dans les polyglobulies, le syndrome d’hyperviscosité s’associe à une érythrose cutanéo-muqueuse (l’érythrose colore le visage, les oreilles, mais aussi les muqueuses labiales, le voile du palais, les paumes et les plantes) voire un prurit classiquement déclenché, dans la polyglobulie primitive, par la balnéation à l’eau chaude.

Le syndrome d’hyperviscosité peut être associé à des manifestations thrombotiques touchant essentiellement la circulation artérielle proximale.

  E Manifestations thrombotiques

• a Manifestations vasculaires paroxystiques intéressant la microcirculation
  Ces manifestations sont évocatrices d’hyperplaquettoses responsables d’une activation in vivo des plaquettes à l’intérieur des artérioles, n’aboutissant pas irrévocablement à une thrombose. Il s’agit de manifestations ischémiques transitoires (accidents vaso-occlusifs) liées à une obstruction transitoire de la microcirculation. Ceci explique que les manifestations cliniques sont de type ischémiques et paroxystiques.
  Les accidents thrombotiques de la microcirculation touchent :
  • 1 les extrémités distales des membres (orteils ou doigts) ;
  • 2 des manifestations ischémiques transitoires peuvent frapper la circulation cérébrale entraînant des manifestations neurologiques sans signes de localisation.
  • 3 d’autres manifestations peuvent toucher les territoires vasculaires mésentériques entraînant un angor du grêle.
• b Les thromboses veineuses
  Les thromboses veineuses avec risque d’embolie pulmonaire ou de thromboses splanchniques (thomboses portes, syndrome de Budd Chiari) justifient la réalisation d’un hémogramme à la recherche d’une polyglobulie et/ou une hyperplaquettose.

  F Syndrome tumoral

L’hémogramme peut être demandé à l’occasion de manifestions d’intumescence ganglionnaire révélatrices. Il s’agit d’une polyadénopathie superficielle au sein des aires ganglionnaires cervicales, sus-claviculaire, axillaires ou inguinales. Une splénomégalie peut être associée à la polyadénopathie.

III Technique d’examen

La technique d’examen conditionne la qualité des résultats de l’hémogramme. Il se réalise par ponction veineuse franche, chez un sujet non à jeun mais à distance d’une ingestion de corps gras, normohydraté. Le prélèvement se réalise sur tube contenant un chélateur du calcium (EDTA), le mélange sang-EDTA doit être complet (mouvements répétés de retournement du tube). Si l’on opère des prélèvements multiples , les prélèvements destinés aux analyses hématologiques-hémogramme et coagulation-doivent être réalisés en premier [afin d’éviter un début d’activation des phénomènes d’hémostase à l’intérieur de l’aiguille de prélèvement]. Les prélèvements ne doivent pas être réalisés dans une veine perfusée ou à partir d’une ligne de perfusion (risque de dilution du sang par le produit de perfusion). Si un hémogramme est réalisé sur cathéter, une purge préalable de la ligne de perfusion doit être préalablement réalisée. Les tubes sont calibrés pour des prélèvements de 5 ml En cas de prélèvements en micro-méthodes pour nourrisson et petit enfant, les tubes sont de 1mL.

Les méthodes d’analyse

  A La numération automatisée

La numération des différents éléments figurés du sang et la formule sanguine leucocytaire se fait de façon automatisée. Le dénombrement des cellules se base sur le nombre d’impulsions électriques induites par le passage de la cellule entre deux électrodes ou par détection de particules par faisceau laser. La majorité des automates utilisent volume, conductivité et diffraction cellulaire pour la réalisation de la formule leucocytaire, l’analyse morphométrique étant assistée par ordinateur de cellules nucléées. L’utilisation des techniques cytochimiques pour les estérases permettent de différencier les cellules monocytaires et pour la peroxydase, les cellules granuleuses.

  B La numération à l’œil

L’examen du frottis de sang au microscope par l’œil du cytologiste constitue un complément essentiel du comptage par automates. L’étude morphologique des éléments figurés du sang est réalisée par l’étalement d’une goutte de sang sur une lame de verre et coloration au May-Grünwald-Giemsa.

L’étude du frottis globulaire autorise :

• l’analyse de la morphologie des globules rouges, permet d’identifier des hématies ou des plaquettes de forme anormales, d’apprécier la présence de parasites (par ex : hématozoaire du paludisme). L’analyse du frottis éryrhrocytaire est indispensable en cas d’hémolyse afin d’affiner l’analyse de la morphologie globulaire,
• l’identification de leucocytes pathologiques : l’analyse du frottis leucocytaire est indispensable en cas de suspicion d’hémopathies, en cas d’anomalie quantitative ou qualitative détectée par l’automate ou déclenchement d’alarmes par l’automate (lyse incomplète des globules rouges par agglutinines, insuffisance rénale, prise médicamenteuse), en cas de présence de nombreux érythroblastes (prématuré, nouveau-né, certaines hémopathies).
• d’apprécier la taille et le contenu des plaquettes ainsi que la présence d’éventuels agrégats plaquettaires permettant de suspecter une fausse thrombopénie.

IV Interprétation de l’hémogramme

Les cellules observées sur l’hémogramme normal, leur nombre, leurs variations physiologiques, leur durée de vie et leur fonction sont données sur les tableaux I et II.

Nous analyserons :

• les cellules anuclées du sang : les globules rouges et les plaquettes (A et B) ;
• puis les cellules nuclées : les leucocytes ou globules blancs (C).

Tableau I. Cellules de l’hémogramme normal

Tableau II. Hémogramme : les constantes biologiques*

*Valeurs seuils de l’hémogramme établies selon un accord professionnel. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) Recommandations et références médicales 1997

  A Examen des globules rouges

Analyse quantitative du contenu en hémoglobine des globules rouges et analyse qualitative de la morphologie érythrocytaire

• a détermination du taux d’hémoglobine et du taux d’hématocrite
  • 1 Le taux d’hémoglobine
    Le contenu du globule rouge dépend de la quantité d’hémoglobine synthétisée au cours de l’érythropoïèse et du volume de l’hématie. La quantité d’hémoglobine contenue dans une hématie dépend donc de la concentration en hémoglobine et le volume de l’hématie. La quantité moyenne d’hémoglobine par érythrocyte est de 27 à 32 picogrammes/hématie (teneur corpusculaire moyennne en hémoglobile ou TCMH) soit environ 300 millions de molécules d’hémoglobine par globule rouge (environ le 1/3 du poids du globule rouge).
    Le dosage de l’hémoglobine se réalise sur un échantillon sanguin par la méthode de cyanméthémoglobine par laquelle l’hémoglobine et ses dérivés sont transformés, par un réactif à base d’acide cyanhydrique, en cyanméthémoglobine qui est dosée par une méthode spectrophotométrique. Les résultats sont exprimés pour 100ml ou dL de sang.
    Le taux d’hémoglobine est celui contenu dans les hématies par unité de volume sanguin : il est normalement compris entre 13 et 18 g/dL chez l’homme et entre 12 et 16 g/dL chez la femme et chez l’enfant de plus de 2 ans (chez le nouveau-né il est de 14 à 20 g/dL).
    Une anémie est définie par la diminution du taux d’hémoglobine en dessous de 13 g/dL chez l’homme, et en dessous de 12 g/dL chez la femme et l’enfant > 2 ans.
    Une polyglobulie est définie par l’augmentation du taux d’hémoglobine > 17 g/dL chez l’homme et > 16 g/dL chez la femme.
  • 2 Le taux d’hématocrite
    La mesure du taux d’hématocrite peut se faire sur des microtubes centrifugés à grande vitesse : il permet la lecture directe des volumes relatifs du plasma et des globules rouges (le volume occupé par les autres éléments figurés du sang est négligeable). Les compteurs automatiques calculent le taux d’hématocrite à partir du volume globulaire moyen mesuré directement par l’automate et le nombre de globules rouges. La détermination du taux d’hématocrite peut être réalisée en urgence grâce à l’utilisation de micro centrifugeuses et correspond au rapport du précipitât sur le volume total, exprimé en %. Il est lié aux taux d’hémoglobine.
    Le taux d’hématocrite représente le volume globulaire compris dans 1mm3 de sang. Il correspond au produit de la mesure directe du volume d’une hématie par le nombre des hématies dans l’unité de volume sanguin : la valeur normale est comprise entre 38 et 5O% chez l’homme et 38 à 45% chez la femme. Il est de 44% à 62% chez le nouveau-né.
    Une polyglobulie est suspectée quand le taux d’hématocrite est supérieur ou égal à 50% chez l’homme et supérieur ou égal à 45% chez la femme.

• 3 La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH)
  La CCMH représente la quantité d’hémoglobine à l’unité de volume du globules rouges. Il s’obtient en divisant le taux d’hémoglobine (g/dL) par celui de l’hématocrite (dL/dL). Le résultat normal est compris entre 32 g/dL et 36 g/dL chez l’adulte : c’est la normochromie globulaire.
  Si le contenu en hémoglobine des globules rouges par unité de volume devient insuffisant et passe en dessous de 32 g/dL, il existe une hypochromie.
  Le contenu en hémoglobine du globule rouge ne pouvant pas dépasser un certain seuil, il n’existe pas d’hyperchromie.

• b détermination du volume globulaire moyen (VGM)
  Il correspond au rapport du taux d’hématocrite (dL/dL) sur le nombre de globules rouges (1012/L). Il correspond à une moyenne calculée sur l’ensemble de la population des hématies présentes dans le sang. La répartition de volume des hématies autour du VGM se répartit selon une courbe de Gauss : c’est l’indice de distribution du volume des hématies.
  Le VGM normal est compris entre 82 et 98µ3 (ou femtolitre - fl-) chez l’adulte (normocytose globulaire). Il existe chez le petit enfant une microcytose physiologique (75 à 80µ3) (VGM à 78 ± 8 µ3 à l’âge d’un an) : il faudra tenir compte de l’âge pour définir la microcytose. Le volume érythrocytaire de type adulte est atteint entre 6 et 14 ans.
  Une diminution du VGM au-dessous de 82µ3 définit la microcytose, son augmentation au-dessus de 98µ3 définit la macrocytose. Le nouveau présente une macroctose physiologique (VGM à 106µ3 à la naissance).
  Parfois la répartition du volume des hématies est plus étalée : l’augmentation de l’indice de dispersion du volume des hématies définit l’anisocytose : elle traduit une érythropoïèse anormale.

• c détermination du taux des réticulocytes
  Les réticulocytes (Figure 1) sont des globules rouges jeunes venant de quitter la moelle osseuse et ayant traversé le sinus veineux médullaire depuis moins de 24 heures (durée de vie du globule rouge : 120 jours). Ils sont caractérisés par la persistance de résidus chromatiniens intracytoplasmiques bien visibles sur une coloration de bleu de crésyl [1]. Leur quantification est le témoin fidèle de l’activité érythropoïétique.
  Le taux normal de réticulocytes est compris entre 30 à 80 Giga/l pour un taux d’hémoglobine normal (ils représentent environ 1% des globules rouges) environ . L’augmentation de l’activité érythropoïétique qui survient en compensation d’une augmentation du catabolisme des hématies (diminution de la durée de vie du globule rouge < 120 jours) est associée à une augmentation du taux des réticulocytes supérieur ou égal à 120 Giga/l.
  Les réticulocytes sont reconnus grâce à un colorant vital qui se fixe sur les ARN messagers, autorisant ainsi une analyse différentielle entre un réticulocyte, GR jeune récemment émigré de la moelle osseuse et possédant toujours des nucléotides intracytoplasmiques et un GR mature qui en est dépossédé. La substance réticulo-filamenteuse du réticulocyte est bien visible. La détermination du nombre de réticulocytes se détermine sur 1000 globules rouges. Il existe actuellement une technique automatique de décompte des réticulocytes.
  En pratique clinique, il faut exprimer en nombre absolu le résultat de la détermination de la réticulocytose, en rapportant le pourcentage de réticulocytes au nombre total de globules rouges par mm3. La numération des réticulocytes est une demande qui doit être spécifiée dans la prescription et ne fait pas partie de l’hémogramme (il faut demander la réalisation d’un hémogramme + détermination du taux des réticulocytes).
  

  Figure 1. Réticulocytes (bleu crésyl)

• d Analyse du frottis érythrocytaire
  Les hématies étalées sur une lame de verre (frottis érythrocytaire) et examinées au microscope optique se présentent sous un aspect typique de disque biconcave à forme circulaire régulière de 7-7.5 µ3 de diamètre. Leur contenu hémoglobinique donne en périphérie de l’hématie une coloration homogène et rosée en May-Grunwald-Giemsa associée à la dépression centrale non colorée de l’hématie et bien visible sur le frottis érythrocytaire (correspondant à la concavité centrale du disque) [2].
  • 1 les variations de taille
    A l’état normal, tous les globules rouges ont sensiblement la même forme, même diamètre, même coloration et toute modification traduit un phénomène pathologique.
    Si les hématies ont entre elles une taille inégale, il s’agit de la manifestation morphologique sur frottis de l’anisocytose. Il peut exister au début d’un phénomène pathologique médullaire une population minoritaire d’hématies de taille anormale et non repérable par l’automate (exemple : premières étapes de la carence en fer entraînant l’apparition d’une population érythrocytaire microcytaire).
  • 2 les variations de forme
    La signification physiopathogénique et les hypothèses étiologiques à envisager selon le type d’anomalie morphologique érythrocytaire sont données dans le tableau III.
    Il s’agit de :
    • la poïkilocytose : globules rouges en forme de poire, d’étoile de mer ou spiculée ;
    • la sphérocytose (globules rouges sphériques) et de la microsphérocytose (petits sphérocytes) ;
    • la dacryocytose : globules rouges en forme de larme ;
    • la schizocytose : fragmentation de globules rouges ;
    • la stomatocytose : globules rouges en forme de bouche (alcoolisme, cirrhose) ;
    • l’elliptocytose ou ovalocytose : hématies ovales ou en bâtonnets : (elliptocytose familiale, carence martiale, carence B12/folates, myélofibrose, myélodysplasie, thalassémie) ;
    • la dépanocytose : globules rouges en faucille ;
    • d’hématies en cible : l’hémoglobine se concentre au centre et en periphérie du globule rouge (carence martiale, thalassémie, drépanocytose).
    • l’acanthocytose : spicules irrégulièrement espacés sur la membrane du globule rouge, en feuille d’acanthe ou hématies en oursin ;
    • la leptocytose : épaisseur diminuée du globule rouge (le globule rouge s’étale) (cholestase, hépatopathie, splénectomie) ;
    • l’échinocytose : spicules en surface régulièrement espacés (insuffisance rénale, déficit en pyruvate-kinase, artéfact de sang conservé).
    • l’existence d’une anisocytose et d’une poïkilocytose suggèrent toujours une anomalie de l’érythropoïèse.
      

      Tableau III - Signification des anomalies morphologiques érythrocytaires

• 3 les variations de coloration de l’hématie
  Les hématies normales examinées après coloration usuelle de May-Grünwald-Giemsa ont un aspect rosé prononcé. Un aspect pâle de l’hématie est noté en cas de défaut de synthèse de l’hémoglobine (hypochromie) [3]. Le phénomène de polychromatophilie traduit un contenu inhomogène de l’hématie avec coexistence de zones acidophiles (roses) et basophiles (bleutées) (les hématies apparaissent plus bleues qu’oranges) : il traduit l’augmentation du taux circulant de réticulocytes en rapport avec une érythropoïèse accélérée dans les intenses régénérations médullaires (hémorragies aiguës, hémolyses).

• 4 les inclusions intraérythocytaires
  La signification physiopathogénique et les hypothèses étiologiques à envisager selon le type d’inclusion érythrocytaire sont données dans le tableau III.
  Il s’agit :
  • de corps de Jolly : présence d’un granule intra-érythrocytaire violet foncé (fragments de chromosomes) (observé dans l’asplénisme (les splénectomies, la drépanocytose..) et dans les dysérythropoïèses ;
  • les corps de Heinz (globine dénaturée) sont vus en contrasted de phase ou coloration spéciale : ils sont observés dans le déficit en G6PD, l’hémoglobine instable et la b-thalassémie ;
  • les ponctuations basophiles (précipitation de nucléotides pyrimidiques) sont de petites granulations bleutées intraérythrocytaires ; elles sont observées dans l’intoxication au plomb, l’hémolyse corpusculaire, le trait thalassémique et les dysérythropoïèses ;
  • les anneaux de Cabot (persistance de fibres du fuseau) sont des fibres rouges en rond ou en 8 ; ils ont la même signification que les corps de Jolly.

  B Examen des plaquettes

• a Morphologie
  Les plaquettes sont formées dans la moelle osseuse à partir des mégacaryocytes. Ce sont des cellules anucléées et discoïdes, de petite taille ( moins de 5 µ3). Leur durée de vie est de 8 à 10 jours. Les plaquettes sont constituées de 3 compartiments cellulaires : le système membranaire, le cytoplasme et les organelles.
  La membrane plaquettaire est formée d’une bicouche de phospholipides dans laquelle sont insérés les récepteurs pour des molécules telles l’ADP, le collagène, la thrombine... Elle comporte à sa surface les éléments essentiels pour l’adhésion et l’agrégation plaquettaire (les glycoprotéines GP Ib, Iib et IIIa).La glycoprotéine Ib est le récepteur du facteur Willebrand, la glycoprotéine IIb-IIIa le récepteur du fibrinogène. Le facteur Willebrand joue un rôle essentiel dans l’adhésion des plaquettes à la brèche vasculaire et le fibrinogène dans l’agrégation des plaquettes entre elles. Le cytoplasme comprend du glycogène et de l’actine non polymérisée.
  Les organelles des plaquettes sont les mitochondries, les lysosomes et microperoxysomes et les granules :
  • granules a les plus gros et les plus abondants : ils sont essentiels pour l’hémostase primaire, contiennent en surface les GPIb, IIb et IIIa, le facteur 4 plaquettaire, la b-thromboglobuline, le facteur V, la fibronectine, la protéine S, la thrombospondine, le platelet derived growth factor (PDGF), le facteur Willebrand ;
  • les granules denses petits et rares essentiels à l’activation plaquettaire, contiennent des nucléotides, du Ca++ et de la sérotonine.

Les plaquettes jouent un rôle essentiel dans le maintien de l’intégrité des vaisseaux, dans la coagulation par interaction des phospholipides membranaires et libération des facteurs V et facteur Willebrand, la libération de produits vasoconstricteurs et la cicatrisation (stimulation de la prolifération des fibres musculaires lisses).

• b Numération
  La numération plaquettaire est assurée par les compteurs électroniques ou parfois lors de contrôle en technique manuelle. L’intervalle de variation du taux normal de plaquettes s’établit de 150 Giga/l à 450 Giga/L.
  En dessous de 150 Giga/l on parle de thrombopénie.
  Au-dessus de 450 Giga/l, on parle d’hyperplaquettose.

• c Le frottis plaquettaire
  Normalement, les plaquettes sont retrouvées sur frottis en petits amas de 2 à 5 ou plus et de taille égale. L’analyse du frottis plaquettaire permet parfois de contrôler la vraisemblance des résultats automatisés de la numération plaquettaire (existence de fausses thrombopénies en présence de l’anticoagulant usuel, l’EDTA) et d’analyser la taille et la morphologie plaquettaire. Il recherche uneanisoplaquettoseoulaprésence de macrothrombocytes témoinsd’une dysmégacaryocytopoïèse.

  CExamendesleucocytes

• a Numération
  La concentration normale en leucocytes est variable d’un sujet à l’autre, selon l’âge et le cycle nycthéméral. La concentration normale des leucocytes sanguins oscille entre 4 et 10 Giga/l, mais sa détermination n’a pour seul intérêt que de calculer la représentation absolue de chaque lignée leucocytaire dont la somme détermine le nombre total des leucocytes [4].

• b La formule leucocytaire
  Elle consiste à dénombrer la proportion des différentes populations de leucocytes sanguins. Les leucocytes présents dans le sang se répartissent de façon normale en cinq types cytologiques : les polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, basophiles, les monocytes et les lymphocytes.
  • 1 Les polynucléaires
    • Les polynucléaires neutrophiles (PNN)
      Ils sont présents dans le sang à une concentration qui est normalement comprise entre 1,8 et 7 Giga/l.
      Au-dessous d’un taux de PNN <1,5 Giga/l, on dit qu’il existe une neutropénie, au-dessous de 0,2 Giga/l, une agranulocytose.
      Au-dessus de PNN > 7 Giga/l, il existe une polynucléose neutrophile [5].
      
      
      
      
      La production des PNN est dépendante de la lignée granuleuse médullaire et son facteur de croissance activateur est le G-CSF (« granulocyte colony-stimulating factor »).
      Physiologie du PNN :
      Les fonctions physiologiques du PNN sont la phagocytose et la bactéricidie vis-à-vis de bactéries pyogènes. Les PNN migrent dans le tissu sous l’influence d’agents chimiotactiques et en particulier certaines fractions du complément (chimiotactisme). Le PNN est une cellule très mobile par mouvements amoeboïdes. Il est doué de diapédèse (capacité de migrer entre les cellules endothéliales pour passer des vaisseaux dans les tissus). Les grains des cellules de la lignée neutrophile contiennent de la myéloperoxydase [6]. Cet enzyme assure avec les enzymes hydrolytiques du PNN, la production de radicaux libres et la destruction de germes phagocytés (digestion). Le PNN produit des substances capables de lyser la membrane des bactéries comme le peroxyde d’oxygène (H2O2) (résultant de l’activité du shunt des pentoses), la myéloperoxydase, de l’iode, du brome et du chlore. L’environnement tissulaire du PNN peut être aussi altéré par ces substances protéolytiques, expliquant le rôle important du PNN dans l’inflammation.
      Le PNN assure également un rôle important dans la défense contre l’aspergillus [7].
      Les PNN vidés de leur granulation du à la destruction des bactéries meurent en formant le pus.
    • Les polynucléaires éosinophiles (PNE)
      Leur nombre dans le sang est inférieur à 0,4 Giga/l.
      Une augmentation du taux de PNE > 0,4 Giga/l est dénommée une éosinophilie.
      La production des PNE est médullaire et la cytokine activatrice est l’interleukine 5 (IL-5) synthétisée par les lymphocytes T [8].
      Physiologie du PNE :
      Le PNE est doué de mobilité et phagocytose. Il passe du sang vers les tissus très précocement au cours des processus inflammatoires où il est attiré par des facteurs chimiotactiques dont l’IL-5.
      La principale fonction du PNE est la lyse des formes larvaires et des œufs des helminthes. Il joue un rôle dans la destruction de parasites recouverts d’anticorps et libérent des protéines cationiques très cytotoxiques pour la membrane parasitaire (toxicité possible pour les tissus environnants).
      Par ailleurs, le PNE limite la nocivité des réactions allergiques en neutralisant les médiateurs chimiques de l’allergie dont l’histamine. Il phagocyte les complexe antigène-anticorps et de préférence les réagines dans les réactions allergiques (il porte un récepteur de haute affinité pour les IgE). Il synthétise de nombreuses cytokines pro-inflammatoires.
    • Les polynucléaires basophiles (PNB)
      Leur nombre est normalement inférieur à 0,1 Giga/l.
      Une augmentation du taux de PNB au-dessus de 0,1 Giga/l est une basophilie [9].
      La régulation de leur production est assurée par le facteur de croissance des basophiles et le stem cell factor.
      Le PNB est une cellule riche en histamine et porteuse d’un récepteur de haute affinité pour les IgE. Le PNB libère le contenu des granulations (dont l’histamine) en réponse à la formation d’un complexe IgE-allergène. Il libère des leucotriènes et possiblement des cytokines telles l’IL-4 et IL-13. Il joue un rôle dans des réactions inflammmatoires y compris chroniques et celles qui sont dues localement aux helminthes. Sa fonction est proche de celui du mastocyte des tissus.

• 2 Les monocytes
  Leur nombre est de 0,2 à 0,8 Giga/l.
  Une augmentation du nombre des monocytes circulants au-dessus de 0,8 Giga/l s’appelle une monocytose.
  Une diminution de leur taux au-dessous de 0,2 Giga/l s’appelle une monocytopénie.
  
  
  
  
  Ce sont des cellules mononuclées à cytoplasme abondant et contenant de fines granulations riches en enzymes hydrolytiques et en lysozyme (muramidase). La production des monocytes est dépendante de facteurs de croissance hématopoïétique dont le GM-CSF et le M-CSF (« monocyte colony-stimulating factor »).
  Physiologie du monocyte et des cellules dérivées :
  Au niveau des tissus, il se transforme en macrophages parfois à vie longue (plusieurs mois) ou en cellule dendritique.
  Les deux rôles essentiels du monocyte sont la phagocytose et la présentation des antigènes.
  Après différenciation en macrophage tissulaire, leur fonction est la phagocytose (Tableau IV) :
  • de débris particulaires : débris cellulaires ou membranaires ou hématies vieillies ;
  • d’agents infectieux : mycobactéries tuberculeuses ou atypiques, bactéries dites intracellulaires obligatoires (légionnelles, shigelles...), virus VIH.
    Tableau IV. Les cellules présentatrices de l’antigène d’origine monocytaire
    
    
    
    
    Comme le PNN, le monocyte est capable de phagocyter et d’éliminer des bactéries grâce à des granulations lysosomales dont le contenu est proche de celui des PNN. La phagocytose est suivie de la dégradation des protéines en petits peptides qui sont présentés à la surface de la cellule associées aux molécules HLA : c’est la présentation de l’antigène aux lymphocytes T. Le macrophage est également cytotoxique par la libération de toxiques par contact direct avec la cible. Pour les macrophages, la fonction de phagocytose est prédominante par rapport à la fonction de présentation de l’antigène ; c’est l’inverse pour les cellules dendritiques, cellules présentatrices de l’antigène (Ag) d’origine monocytaire pour ces cellules dendritiques de nature myéloïde (Tableau IV). Après phagocytose de bactéries intracellulaires, les monocytes-macrophages se transforment en cellules épithélioïdes au sein d’une réaction tissulaire granulomateuse.

• 3 Les lymphocytes
  Les lymphocytes sont présents dans le sang à la concentration de 1,5 à 4 Giga/l.
  Une augmentation de leur nombre au dessus de 4,0 Giga/l s’appelle une hyperlymphocytose.
  Une diminution de leur nombre en dessous de 1,5 Giga/l s’appelle une lymphopénie.
  Morphologie lymphocytaire :
  Le petit lymphocyte est une cellule à peine plus grande qu’une hématie (soit de 10-12µ3/ hématie de taille de 7µ3), au noyau à chromatine dense et un cytoplasme très réduit.
  La population lymphocytaire constitue en fait une population hétérogène tant sur le plan morphologique (petit lymphocyte, grand lymphocyte, lymphocyte à grains ou LGL) que fonctionnel.
  On distingue :
  • Les lymphocytes T représentent environ 80% de la population lymphocytaire. Deux tiers d’entre eux sont des lymphocytes T CD4+, un tiers des lymphocytes T CD8+.
  • Les lymphocytes B représentent environ 10% de la population lymphocytaire.
  • Une troisième catégorie de lymphocytes est représentée par des cellules dites « tueuses naturelles » ou lymphocytes NK (« natural killer ») : elles représentent environ 10% de la population lymphocytaire, elles expriment de fines granulations intracytoplasmiques azurophiles au sein d’un cytoplasme abondant et sont ainsi appelées « Large Granular Lymphocytes » ou LGL [10].

La présence dans le sang de grands lymphocytes hyperbasophiles s’observent essentiellement dans des situations cliniques réactionnelles à un agent infectieux surtout viral. Leur accroissement dans un syndrome mononucléosique génère une hyperlymphocytose.
Fonction des lymphocytes
La fonction des lymphocytes est l’élaboration de la réponse immune spécifique humorale ou cellulaire (Figure 2).

• Lymphocyte B
  Pour chaque lymphocyte B, un seul type de chaîne légère (entrant dans la composition du récepteur à l’antigène ou BCR) est exprimé : c’est ce qu’on appelle la restriction isotypique. Il y a plus de lymphocyte B kappa (2/3) que lambda car le réarrangement des chaines légères commencent par le gène kappa. Les réarrangements exprimés au niveau des régions variables des immunoglobulines sont toujours les mêmes dans un même lymphocyte B : c’est l’exclusion allélique. Avant l’activation des lymphocytes B, l’ADN des gènes d’immunoglobulines du lymphocyte B n’est pas modifié : il est au stade germinal. Le rôle du lymphocyte B est de syntéthiser les anticorps. Cette synthèse nécessite la fixation directe de l’antigène sur le récepteur à l’antigène et souvent l’activation par un lymphocyte T CD4 dit Th2. Après activation, le lymphocyte B prolifère, synthétise une immunoglobuline de chaine lourde IgA ou IgG mais de chaine légère identique à celle déjà exprimée : c’est la commutation isotypique. Le cellule B se transforme en plasmocyte cellule à noyau excentré.
• Lymphocyte T
  La molécule CD3 permet de repérer les lymphocytes T : elle est toujours associée au récepteur T pour l’antigène ou TCR. Le TCR est formé de deux molécules, a et b (la population lymphocytaire à TCR g et d est moins bien représentée). Le TCR est de structure semblable aux immunoglobulines comprenant des régions constantes et des régions variables spécifiques d’un épitope donné. La molécule CD4 est un marqueur des lymphocytes T dits « helper » ou auxiliaires : elle fixe sur la cible les molécules d’histocompatibilité de classe II. La molécule CD8 est un marqueur des lymphocytes cytotoxiques et suppresseurs : elle fixe sur la cible les molécules d’histocompatibilité de classe I. Les lymphocytes T auxiliaires ou inducteurs reconnaissent l’antigène étranger présenté dans un contexte de molécules d’histocompatibilité de classe II, souvent après activation par l’IL-1.
  Il existe deux types de lymphocytes CD4+ :
  • les Th1 inducteurs d’une réponse cellulaire cytotoxique, ils sécrètent l’IL-2 et l’interféron g . Ils sont inhibés par les Th2 ;
  • les Th2, inducteurs d’une réponse humorale, inhibés par l’interféron g d des Th1.

Les lymphocytes T CD8+ sont cytotoxiques. Leur réponse est antigène spécifique et dépendante du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) de classe I (leur TCR est de type a b), soit antigène spécifique mais CMH indépendants (TCR de type g). Une population de lymphocytes T CD8+ est suppressive et régulent la réponse immunitaire.

Les populations leucocytaires chez l’enfant
Chez le nouveau-né, la répartition fans la formule sanguine des populations leucocytaires est semblable à celle retrouvée chez l’adulte. Au cours du premier mois de vie s’établit une formule sanguine à prédominance lymphocytaire qui persistera jusqu’à l’âge de 5-6 ans (le nombre de lymphocytes totaux peut aller jusqu’à 8 Giga/l). Il en résulte une tendance à une leucocytose plus élevée jusqu’à 15 Giga/l.

V Réalisation d’un hémogramme en urgence

La prescription en urgence d’un hémogramme peut être réalisée dans les circonstances suivantes :

• un syndrome anémique intense ou d’installation aiguë : il existe une asthénie majeure avec grande pâleur, signes d’anoxie de la circulation encéphalique (céphalées, mouches volantes devant les yeux, soif intense), signes respiratoires avec polypnée, signes cardio-vasculaires avec tachycardie voir survenue de signes d’angor coronarien ou d’angor du grêle ;
• un syndrome hémorragique grave à type de purpura cutanéo-muqueux extensif, de bulles hémorragiques buccales, d’hémorragies rétiniennes ou de céphalées intenses ;
• un syndrome infectieux grave avec signes hémodynamiques et choc septique, fièvre élevée ≥ 39°5C ou frissons incessants, associé ou non à des signes en foyer à type d’angine et/ou mucite buccale ulcérative, ou à type de pneumopathie dyspnéisante ou non.

La mise en évidence à l’hémogramme d’une cytopénie ou plusieurs cytopénies sévère(s) (soit anémie à taux d’hémoglobine < 6 gr/Hb, soit d’une thrombopénie < 20 Giga/l ou soit d’une agranulocytose taux de PNN < 0,2 Giga/l) constitue une urgence diagnostique et thérapeutique.

En conclusion, l’analyse d’un hémogramme doit être systématique :

• 1 on repère d’abord les indices de degré 1 : taux d’hémoglobine, taux de plaquettes et numération des populations leucocytaires.
• 2 En cas d’anomalie d’une ou plusieurs lignées sanguines, des indices de degré 2 permettent d’avancer dans le diagnostic étiologique : il s’agit de l’étude du VGM, de la réticulocytose, l’analyse de la morphologie érythrocytaire, plaquettaire et leucocytaire (Tableau V).

Tableau V . Variation pathologique de l’hémogramme :

VI Conduite à tenir devant une cytopénie

Démarche du diagnostic étiologique

La mise en évidence d’une cytopénie par l’examen clinique et par l’hémogramme conduit à une démarche étiologique en deux étapes :

  1 La cytopénie observée est-elle isolée ou associée à d’autres cytopénies ?

Une cytopénie isolée évoque, en première analyse, une atteinte spécifique d’une lignée sanguine :

• soit par un mécanisme immunologique lié à un anticorps ;
• soit par un trouble métabolique par perturbation élective de la synthèse d’une protéine spécifique d’une lignée hématopoïétique (par exemple trouble de la synthèse de l’hémoglobine par carence martiale dans une anémie ferriprive) ;
• soit par mutation génétique dans une gène nécessaire à la différenciation d’une lignée hématopoïétique.

  2 S’agit-il d’une cytopénie périphérique ou centrale ?

Devant une cytopénie, il est essentiel d’envisager l’existence d’une diminution de la durée de vie globulaire (érythrocytaire, plaquettaire ou leucocytaire) (mécanisme périphérique) avant d’envisager une cytopénie centrale est due à un trouble de la production médullaire.

Parfois il est nécessaire de réaliser une étude isotopique de la demi-vie érythrocytaire ou plaquettaire afin de déterminer formellement un catabolisme périphérique augmenté de l’élément figuré considéré (voir "Explorations Médullaires").

Si la demi-vie de la cellule est normale, il est dès lors nécessaire d’envisager la réalisation d’explorations médullaires (voir "Explorations Médullaires").

Conduite à tenir devant une cytopénie : Les deux questions du diagnostic étiologique

VII Conduite à tenir devant une hypercytose

Démarche du diagnostic étiologique

La mise en évidence d’une hypercytose par l’examen clinique et par l’hémogramme conduit à une démarche étiologique en deux étapes :

  1 l’hypercytose observée est-elle isolée ou associée à d’autres hypercytoses ?

L’association de l’augmentation de cellules appartenant à plusieurs lignées myéloïdes évoque un mécanisme de surproduction médullaire primitif dont le mécanisme physiopathologique primaire pourrait toucher le compartiment des cellules souches hématopoïétiques totipotentes (hypercytose médullaire primitive).

  2 S’agit-il d’une hypercytose primitive d’origine médullaire ou d’une hypercytose réactionnelle ?

L’augmentation de la production cellulaire peut être liée à une maladie primitive de la moelle osseuse (hypercytose dite primitive). Il peut s’agir par contre d’un mécanisme compensateur médullaire lié à une demande accrue par augmentation de synthèse d’un facteur de croissance hématopoïétique : polynucléose neutrophile d’une infection par augmentation de synthèse de G-CSF, érythrocytose secondaire par hypersécrétion d’érythropoïétine ; hyperplaquettose secondaire d’une inflammation.