Introduction

En transplantation, la bronchiolite oblitérante est une pathologie observée dans 2 types de situation :

• la greffe de moelle osseuse où elle est étroitement associée à la maladie du greffon contre l’hôte
• la transplantation pulmonaire (quelqu’en soit le type) où elle met en jeu le pronostic à long terme de l’organe transplanté.

Bronchiolite oblitérante et transplantation pulmonaire

  Introduction

Initialement décrite avec les transplantations coeur-poumon, elle est en fait une complication potentielle de tous les types de transplantation pulmonaire (bipulmonaire, unipulmonaire, coeur-poumon). Bien que les chiffres divergents soient avancés par les différentes équipes, on peut estimer qu’elle touche 30 à 40 % des patients survivant au delà de la première année [1] et que dans plus de 50 % de ces cas, elle compromettra sérieusement le résultat de la transplantation. Son délai d’apparition est variable, généralement dans le courant de la 2ème année, mais des formes précoces, dès le 2ème ou le 3ème mois après la greffe, ont été rapportées.

  Aspects cliniques

Le début est généralement très insidieux marqué par l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort, parfois associée à une toux alors que l’examen clinique et l’imagerie restent inchangés.

L’EFR est un élément primordial du diagnostic. Le profil évolutif fonctionnel respiratoire est bien connu [1] [2]. Il est marqué par une altération précoce des boucles débits-volumes avec en particulier une diminution du DME 25-75 responsable d’un "creusement " de la courbe débit-volume. La chute du VEMS n’est observée que plus tardivement et traduit à la fois la sévérité de l’atteinte distale et une atteinte des grosses voies aériennes. A ce stade, il peut exister chez certains malades soit une distension avec augmentation du VR soit au contraire un profil restrictif avec une diminution de la CPT sans distension associée (ces modifications sont souvent difficiles à interpréter, notamment chez les transplantés unipulmonaires en raison du rôle joué par le poumon natif). Lorsque le trouble ventilatoire est sévère, apparaît une hypoxie franche généralement associée à une hypocapnie.

  Aspects anatomo-pathologiques

Les lésions observées se caractérisent par leur répartition irrégulière et par la coexistence d’atteintes bronchiolaires à des stades différents [3]. La lumière des bronchioles est obstruée par un tissu inflammatoire, cellulaire ou fibreux selon le stade inflammatoire. Il s’y associe souvent des lésions parenchymateuses pulmonaires caractérisées par un épaississement des cloisons alvéolaires lié à une infiltration cellulaire. Des infiltrats cellulaires lymphocytaires périvasculaires habituellement considérés (lorsque isolés) comme un critère de rejet aigu sont parfois associés. Enfin des lésions inflammatoires des grosses voies aériennes peuvent être notées.

  Critères diagnostiques

• L’examen clinique et l’imagerie sont longtemps normaux, ce qui souligne l’intérêt de la détection des perturbations précoces de l’EFR. Malheureusement, bien que précédant souvent les signes cliniques, ces altérations minimes des boucles débits-volumes correspondent en fait à des lésions anatomo-pathologiques évoluées puisque l’on estime qu’au moins 2/3 des bronchioles doivent être touchés avant que le trouble obstructif ne s’exprime.
• La preuve histologique est difficile à obtenir. Bien que certaines équipes aient rapporté un taux élevé de diagnostic par biopsies transbronchiques [4], cette technique apparait mal adaptée à l’étude du territoire bronchiolaire. Dans notre expérience, la fibroscopie bronchique avec prélèvements et biopsies transbronchiques est surtout utile pour éliminer une autre cause de détérioration de la fonction ventilatoire (rejet aigu, infection).
• La biopsie pulmonaire chirurgicale est la technique de référence mais pour des raisons évidentes, de nombreuses équipes hésitent à la pratiquer systématiquement chez ces patients.

En résumé, c’est souvent la conjonction de la réapparition de symptômes fonctionnels et d’un trouble obstructif ventilatoire sans cause identifiable qui fait poser le diagnostic de bronchiolite oblitérante.

  Physiopathologie

La physiopathologie de la bronchiolite est incomplètement connue mais elle fait vraisemblablement appel à des mécanismes intriqués. Le rôle du rejet chronique est étayé par le fait qu’il existe une relation entre le degré d’incompatibilité HLA et la fréquence de la bronchiolite. Il existe aussi une relation entre la fréquence des rejets aigus dans les premiers mois et le risque de survenue ultérieure de l’affection.

Le rôle des infections respiratoires virales est également évoqué. Certains virus à tropisme respiratoire sont impliqués dans la genèse des bronchiolites du sujet non transplanté, par ailleurs certaines infections virales du transplanté sont étroitement associées à l’apparition d’un rejet. D’autres facteurs : dénervation, trouble de la clearance mucocilaire, trouble de la revascularisation bronchique pourraient également jouer un rôle.

  Traitement et évolution

Le traitement actuel repose sur l’intensification de l’immunosuppression, en particulier de la corticothérapie. Les modalités précises de cette intensification sont variables selon les équipes. Dans 50 % des cas environ, cette intensification permet une stabilisation. Dans les autres cas, on assiste à une détérioration progressive qui s’effectue le plus souvent par paliers, aboutissant à une insuffisance respiratoire et pour certains à l’indication d’une retransplantation.

En fait, le véritable traitement se situe probablement en amont et découle d’une meilleure connaissance physiopathologique de la maladie aboutissant à un meilleur contrôle des épisodes de rejet aigu et des infections virales de ces patients.

Bronchiolite oblitérante et greffe de moelle

La bronchiolite oblitérante touche environ 10 % des greffés de moelle chez lequel il existe une maladie du greffon contre l’hôte chronique (GVH). Elle apparaît environ 6 mois après le début de la GVH. Elle se caractérise, comme en transplantation pulmonaire, par le développement d’anomalies fonctionnelles sévères avec hypoxémie. Le mécanisme physiopathologique proposé fait appel à une réaction immunologique à médiation cellulaire dans laquelle l’épithélium bronchioliaire est la cible des T lymphocytes du donneur.

L’immunosuppression comprenant du méthotrexate semble augmenter la fréquence de cette complication [5]. La réponse au traitement quelqu’il soit est généralement faible, voire nulle et le pronostic extrêmement sévère.