Erythroblastopénie

ERYTHROBLASTOPÉNIE

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Il s’agit d’anémies centrales par insuffisance quantitative de l’érythropoïèse liée à une aplasie pure de la lignée érythroblastique.

A Circonstances de découverte

Le tableau clinique est celui d’un syndrome anémique isolé survenant chez un adulte ou enfant. L’examen clinique est sans anomalie des organes hématopoïétiques. La tolérance à l’anémie varie suivant le contexte d’érythroblastopénie aiguë ou chronique.

B Diagnostic positif

a Hémogramme
Il s’agit d’une anémie normocytaire franchement arégénérative : taux de réticulocytes est inférieur à 20 Giga/l. Il n’existe pas d’anomalies morphologiques érythrocytaires, les autres lignées sont normales.

b Myélogramme
La richesse est normale. La lignée érythroblastique est absente : les érythroblastes représentent < 5% des éléments nucléés médullaires. Les autres lignées sont présentes et normales. Il n’existe pas d’infiltration médullaire anormale.

c Culture des progéniteurs érythroblastiques
Il n’existe aucune pousse des progéniteurs sauf dans les érythroblastopénies de mécanisme auto-immunitaire où une pousse normale des progéniteurs érythroïdes peut être observée ex vivo [1]

C Diagnostic étiologique

a Les érythroblastopénies aiguës (EA)
Elles peuvent survenir sur un état hématologique antérieur normal ou au cours d’anémies hémolytiques chroniques qui peuvent toujours se compliquer d’un épisode d’érythroblastopénie aiguë parfois grave. Les EA sont spontanément résolutives en un maximum de 6 semaines. Le traitement se fait par transfusion au besoin.

1 L’érythroblastopénie liée au Parvovirus B19
L’infection par le parvovirus B19 est observée lors de l’évolution d’une anémie hémolytique chronique.Il est responsable de la quasi-totalité des érythroblastopénies aiguës au cours des anémies hémolytiques constitutionnelles. L’érythroblastopénie aiguë peut être révélatrice d’une hémolyse chronique.
Il s’agit d’une contamination aérienne. Le virus entraîne la lyse des cellules érythroblastiques qu’il infecte. L’antigène érythrocytaire P constitue le récepteur du virus : il détermine la formation proérythroblastes géants. Il existe des IgM anti-Parvovirus B19 et il est possible de détecter l’ADN viral au niveau sanguin et médullaire par PCR. Il faut affirmer le caractère aigu de l’érythroblastopénie sur l’évolution. [2]

2 Autres érythroblastopénies virales
EBV, virus de hépatite B [3]

3 Erythroblastopénies aiguës toxiques
Il s’agit d’érythroblastopénies aiguës toxiques liées au chloramphénicol et dérivés [4], à l’INH, à des diphénylhydantoïnes [5].

4 Autres contextes cliniques de survenue
Il peut s’agir :
- d’une insuffisance rénale aiguë ;
- d’une rhabdomyolyse aiguë ;
- EA nutritionnelles (déficit en riboflavine, kwashiorkor) ;
- des érythroblastopénies aiguës idiopathiques de l’enfant sont observées, sans hémolyse préexistante et de mécanisme immunologique.

b Les érythroblastopénies chroniques (EC)

1 Erythroblastopénie chronique congénitale ou Maladie de Blackfan-Diamond
Cette maladie touche les 2 sexes, sa fréquence est de 1/100.000 naissances. C’est une maladie par excès d’apoptose des érythroblastes. Le syndrome anémique est parfois associé à d’autres malformations congénitales [6].
La maladie se révèle en règle générale avant 1 an. Le diagnostic est celui d’une anémie normocytaire arégénérative avec absence d’érythroblastes dans la moelle osseuse. Une telle érythroblastopénie néo-natale doit être observée plus de 3 mois pour affirmer le diagnostic d’érythroblastpénie chronique congénitale.
La guérison spontanée est possible. Il existe souvent une corticosensibilité jusqu’à l’âge de 20 ans mais elle possède les inconvénients majeurs d’une corticothérapie très prolongée chez l’enfant (petite taille, aspect cushingoïde, vergetures..). Des transfusions peuvent être nécessaires. Le risque est celui d’une hémochromatose transfusionnelle à prévenir. Il existe un risque tardif d’hémopathie myéloïde.

2 EC chroniques acquises de l’adulte
Elles sont le plus souvent de nature immunologique et probablement il s’agit d’une véritable maladie auto-immune [7].

Le diagnostic étiologique doit faire envisager les hypothèses suivantes :

un thymome le plus souvent bénin, rarement malin (existence d’une hypogammaglobulinémie et possibilité d’atteinte ultérieure d’autres lignées médullaires). S’il est retrouvé, il faut en réaliser l’exérèse chirurgicale entrainant une rémission transitoire et une corticosensibilité.
une hémopathie lymphoïde chronique : la leucémie lymphoïde chronique (LLC) : LLC T ou de LLC B ; la maladie de Waldenström.
une maladie auto-immune, connectivite ; myasthénie.
Il existe des EA chroniques idiopathiques.

Le traitement se base sur les immunoglobulines à forte doses IV et/ou l’immunosuppression (corticoïdes, cyclophosphamide, cyclosporine...).

CONDUITE À TENIR DEVANT UNE ANÉMIE NORMOCYTAIRE ARÉGÉNÉRATIVE À MYELOGRAMME ENVAHI

Le myélogramme réalisé devant l’existence d’une anémie normocytaire arégénérative met en évidence la présence de cellules hématopoïétiques anormales ou la présence de cellules extra-hématopoïétiques. En général, la nature cytologique des cellules pathologiques médullaires permettent de déterminer la prolifération en cause :

prolifération myéloïde ou lymphoïde ou lymphoplasmocytaire ou plasmocytaire ;
prolifération de cellules hématopoïétiques matures ou immatures (blastes de leucémie aiguë).

Les cellules malignes peuvent être rares sur le myélogramme (infiltration nodulaire médullaire notamment en cas d’atteinte lymphomateuse, plasmocytaire ou métastatique) et doivent faire l’objet d’une recherche attentive.
La pauvreté informative du prélèvement ou sa négativité doit toujours conduire à la réalisation d’une biopsie ostéomédullaire.

CONDUITE À TENIR DEVANT UNE ANÉMIE NORMOCYTAIRE ARÉGÉNÉRATIVE À MYELOGRAMME PAUVRE

Le myélogramme est pauvre par diminution de la cellularité médullaire ou il est d’aspiration difficile ou impossible par la survenue d’une myélofibrosee médullaire. Il s’agit le plus souvent du problème d’une bi-ou pancytopénie arégénérative par insuffisance médullaire. Ainsi, si l’anémie est réellement isolée, il faut supecter un problème technique ou une myélofibrose.
La présence d’une anémie arégénérative à myélogramme pauvre impose toujours la réalisation d’une biopsie ostéomédullaire afin d’appréhender la richesse réelle médullaire et de réaliser une coloration de la réticuline. Certaines hémopathies lymphoïdes induisent une myélofibrose et la biopsie ostéomédullaire permettra de découvrir une atteinte lymphomateuse médullaire.

CONDUITE À TENIR DEVANT UNE ANÉMIE NORMOCYTAIRE ARÉGÉNÉRATIVE À MYELOGRAMME NORMAL

Ce diagnostic ne être envisagé qu’après vérification de l’état médullaire par une biopsie ostéomédullaire qui seule affirmera si la moelle osseuse est de richesse normale ou diminuée ou s’il existe une fibrose médullaire.
Si la moelle osseuse est de richesse normale ou augmentée, il faut envisager les hypothèses étiologiques suivantes :

1 Il faut vérifier qu’il ne s’agit pas d’une anémie régénérative en recontrôlant le taux des réticulocytes et réaliser une étude du frottis érythrocytaire à la recherche d’une polychromatophilie.

2 Il faut éliminer :

une anémie par carence martiale ou une anémie inflammatoire ;
une anémie normocytaire arégénérative de l’insuffisance rénale ;
une insuffisance thyroïdienne et antéhypophysaire ;
une hémodilution (cirrhoses, maladie de Waldenström, insuffisance cardiaque (réaliser une étude du volume globulaire isotopique révélant une pseudo-anémie par hémodilution ;
toutes causes qui auraient due être recherchées avant de réaliser le myélogramme.

3 Il faut s’assurer que il ne s’agit pas d’une anémie mégaloblastique qui aurait reçu une vitaminothérapie B12 parentérale : ce sont des maladies de Biermer « décapitées » car traitées à l’aveugle voire transfusées.
Il peut aussi s’agir de patients âgés et malnutris, carencés en acide folique qui reçoivent, après prise en charge diététique, un régime approprié ou une compensation vitaminique par voie orale. La mégaloblastose est le 1er événement à apparaître en cas de carence vitaminique mais aussi le 1er événement à disparaître en cas d’apport de la vitamine manquante, même à faibles doses. Il existera une remontée du taux des réticulocytes dans les 5-7 jours à venir.
Lorsque aucune des hypothèses précédentes ne peuvent être retenus il faut avoir recours aux cultures de progéniteurs hématopoïétiques et aux explorations isotopiques : étude de la durée de vie des hématies marquées au 51Cr et du métabolisme du 59Fer. Le mécanisme de l’anémie peut être complexe, central et périphérique. On pourra mettre en évidence :

une hémolyse précoce des hématies ;
une insuffisance quantitative pure de l’érythropoïèse : durée de vie des globules rouges normaux mais clairance du radiofer diminuée. Il peut s’agir d’une aplasie médullaire débutante ;
une insuffisance qualitative de l’érythropoïèse avec érythropoïèse inefficace : clairance du radiofer augmentée mais incorporation érythrocytaire diminuée. Il peut s’agir d’un syndrome myélodysplasique débutant ;
une association des troubles pouvant annoncer une hémopathie maligne.